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小肠损伤在腹部损伤中是较常见，多发的疾病，但有些损伤后临床表现的隐袭性及缺少高敏感度的诊断方法，常给临床诊断带来困难，导致延误诊断和处理不当，危及病人生命或造成难以弥补的后果，故早期诊断是提高本病治疗效果的关键。为了提高认识，将我院1995年6月～２００５年6月收治的46例小肠损伤病人进行分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男31例，女15例，年龄最大78岁，最小4岁，平均49岁。致伤原因：交通事故伤16例(占34.8%)，坠落伤5例(10.9%)，钝性伤(含拳脚击伤、钝器打伤等)6例(占13.0%)，锐器刺伤(含刀器、锐利木棍等)19例(占41.3%)。受伤至就诊手术时间：3天内24例，４～１０天15例，11～１５天5例，16天以上2例。
损伤情况及合并伤：空肠损伤的28例中，损伤单处21例、2处5例、3处以上2例；回肠损伤18例中，损伤单处11例、2处4例、3处以上3例。伴发有颅脑伤6例，外伤性血气胸5例、肝破裂7例、脾破裂12例、结肠损伤4例，骨盆骨折伴腹膜后血肿4例，其他伴发伤6例。
1.2 临床表现
伤后入院时均有不同程度的腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱等典型腹膜炎体征，3例入院时已处于休克状态，2例体温达39℃以上。37例腹部X线透视检查18例有膈下有游离气体(占48.6%)，10例肠腔胀气并有液平面等肠梗阻体征(占27.0%)，血白细胞计数升高35例(占46.1%)，46例均行腹腔穿刺，33例阳性(占71.7%)，13例阴性者行腹腔灌洗10例，8例阳性。
1.3 手术及治疗结果
本组46例均经手术证实治疗，其中行小肠切除术17例，肠穿孔缝合修补术29例，19例放置腹腔引流。术后治愈44例，死亡2例，死亡原因：感染性休克和多器官功能衰竭。
2 讨论
2.1 损伤基础
小肠在腹腔中范围广泛，容积大，位置浅表，前方又无骨骼保护，故在腹部外伤时极易受累，受伤的几率较其他腹腔脏器多，约占腹腔脏器伤35%～３７%［１］，也有文献报告在腹部各脏器损伤中小肠损伤机会在２～3位。特别是在肠道内充盈时，损伤的几率更大，同时易造成小肠多处伤或合并其他脏器伤。
2.2 诊断
小肠损伤后的主要临床症状和体征，常表现为以下两种情况：一是典型性损伤，即损伤后立刻出现腹膜炎表现，有些开放性损伤病例甚至可以直接看到肠内容物溢出创口，诊断多为容易，如为闭合性损伤，多是由于小肠损伤的创口较大或多处损伤，导致肠内容物快速流进腹腔引起强烈的腹膜刺激及胃肠道反应，这些病人通过临床表现及腹穿、X线、B超、CT等综合分析，诊断往往也不难。其中腹部压痛、反跳痛最明显的部位肠是小肠损伤所在。二是隐匿性损伤，病人常常由于损伤后无明显的症状及体征，根据Davis资料中介绍轻度腹部损伤合并小肠损伤的病人44%无阳性体征［２］，多是由于损伤穿孔小，穿孔裂口被外翻的黏膜、凝血块、肠内容物或大网膜等暂时堵塞所致，常易漏诊。本组就有3例病人，1例是开放性腹部损伤，由于创口小，急诊医师没有经验，急诊行腹部清创缝合，1天后出现腹膜炎的表现而手术［2］，2例闭合性损伤均3天后出现症状和体征而返院手术治疗，术中证实为小肠损伤穿孔。此类病人如予严密观察，必要时重复穿刺等检查常可较早获得诊断。
2.3 治疗
小肠损伤的治疗主要是尽早手术，本组病例均经过手术治疗。结合临床及复习文献资料，认为以下情况需积极手术探查：(1)腹膜刺激征明显者；(2)开放性小肠损伤；(3)损伤后逐渐加重的腹痛、腹胀；(3)X线有明显的膈下游离气体；(5)腹腔穿刺或灌洗有肠内容物或气体、细菌。手术的方法主要有小肠部分切除术和穿孔修补术，前者见于小肠损伤的面积大、邻近出现多处穿孔、贯通伤、严重撕裂或断裂、损伤段小肠血运障碍等，而单纯性损伤穿孔多行穿孔修补术。手术的关键在于手术中要重视探查，要全面彻底，在发现小肠损伤穿孔的同时，要注意是否有贯通伤及多处伤，观察损伤段肠管的血供情况，还要注意有否其他组织器官的损伤等。至于术后是否要放置引流，则需根据腹腔内的污染及手术情况考虑，如污染严重，术中给予腹腔冲洗后放置引流较好，既可引流，又可观察。
2.4 预后
小肠损伤如能早期诊断，尽早剖腹探查及手术处理，病人的预后均较好。但如延误诊断致腹腔感染严重，病人体内情况受损，甚至出现器官功能异常，手术后常可出现相关并发症，危及生命。本组有2例病人由于损伤后在当地卫生院救治，出现误诊，病情严重后由于路途远而转诊耽误，手术前就有多器官功能障碍表现，导致术后出现器官功能衰竭死亡。
【参考文献】
1 吕海龙，欧阳军.外伤性小肠损伤的诊治体会.农垦医学，2003，25(5)：352-354.
2 郑泽霖.外伤性小肠损伤.普外临床，1990，5(4)：204.
作者单位：570102 海南，海南医学院附属医院普外科
(编辑：海 涛)