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临床上慢性泪囊炎、泪小管阻塞是造成溢脓流泪的常见原因。而炎症外伤等是造成慢性泪囊炎、泪小管阻塞的主要原因。泪囊鼻腔吻合术是泪道再造手术中效果最佳的术式。但合并泪小管阻塞，只凭当时术中探通是不行的。通过实践我们采取了泪小管留置腰麻管。但因手术涉及骨壁及鼻黏膜、泪囊、泪小管、损伤较多、易于出血且术野较小，深部操作多、相邻结构复杂，使手术本身有一定难度。又有外路切口、留置小管，年轻患者不易接受，我院2000～2005年，15例17只眼慢性泪囊炎、泪小管阻塞患者施行该手术，取得良好效果。也有失误教训，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 15例患者男性1例1眼，女性14例16眼，年龄17～61岁，病史最少20天。术前经泪道冲洗证实，上或下泪小管阻塞并有脓性分泌物，自下或上泪小点溢出泪总管无阻塞。术前稀释庆大霉素冲洗1～3次。
1.2 手术方法 术前中鼻道填入1%地卡因及肾上腺素(或1%麻黄素)棉片，术中局麻后，从内眦鼻侧3mm，内眦韧带上3mm向下顺皮肤切开约10～20mm。钝性分离皮下组织，暴露前泪嵴骨膜及内眦韧带，切开前泪嵴鼻侧1mm骨膜，连同骨膜一起将泪囊从泪囊窝处剥离，内眦韧带做标记。用自制三角形钻头宽8mm，右手持钻用力持续左右旋转，不能用力过猛，防止损伤鼻黏膜，钻开鼻骨约6～8mm洞，伸入咬骨钳，造骨孔约10mm×12mm，泪囊鼻黏膜均做“］”“［”切开，抽出鼻腔填塞的棉片，导入橡皮导尿管并拉出鼻孔。上端和泪小管插入的腰麻管再套入，上端并缝线固定，间断缝合泪囊与鼻黏膜瓣2针并悬缝于切口皮下组织。皮肤行皮内缝合，睑缘两处皮肤固定腰麻管，冲洗管内积血术毕。
1.3 术后处理 抗生素静滴5天预防感染，隔日生理盐水冲洗管道8天，7天拆除皮肤缝线，10天拔除鼻内引流管，每周冲洗腰麻管一次，6周后拔除。继续每周一次冲洗泪道，3次后停止冲洗。
2 结果
17眼中有2眼泪小管再次阻塞，15眼泪小管及吻合口通畅，溢泪溢脓消失。手术并发症：泪小管再阻塞2例、术中出血2例、鼻黏膜撕破1例。
3 讨论
泪囊鼻腔吻合术加泪小管插管术虽然创伤较大，但效果可靠值得推广。严格掌握手术适应证及规范手术操作是手术成功的关键，下面围绕术中出现的并发症重点讨论。(1)术前鼻腔填塞之棉片必须准确无误地填入中鼻道准备手术处，否则难以达到使鼻黏膜麻醉和止血的目的、术中切开鼻黏膜后不易找到棉片。影响对已到达鼻腔的识别，增加术中出血，影响黏膜瓣规格及下一步操作顺利进行。(2)皮肤切口应顺皮纹方向切开，术后行皮内缝合以减轻皮肤瘢痕，易于年轻患者接受。位置尽量不能在内眦鼻侧4～5mm，避开内眦动静脉，否则靠鼻侧切开容易损伤血管，其中以上有1例就是切口靠鼻侧损伤血管引起大出血，经血管结扎后继续手术。给手术造成不必要的麻烦。(3)在手术实践中用钳从泪囊窝下端内侧壁开洞，常出现鼻黏膜出血多，采用自制钻后，稳、准、骨孔开的规范光滑。但是仍要注意位置，不能太靠上，否则引起出血。本院其中1例切开鼻黏膜后大出血。可能损伤血管经填压止血后，方可继续手术。(4)鼻黏膜与泪囊做“［”切开，形成较大的前页，吻合后使泪囊腔极大限度的张开。同时局部留置橡皮导尿管和腰麻管，保证了吻合口和泪小管的通畅。(5)自制骨孔钻头，开骨孔要用力适当、规范，否则造成鼻黏膜及鼻腔损伤出血。本院1例就是开骨孔时用力过猛，钻头直接进入鼻腔，使鼻黏膜损伤出血，给手术造成一定困难。(6)泪小管再通后，没有管腔内容的支撑或支撑时间较短，都会造成手术不成功，我院2例就是在3周内拔除腰麻管出现泪小管再阻塞现象，给治疗带来困难，使患者出现不必要的心理负担。
作者单位： 032600 山西左权，左权县人民医院
(编辑：海 涛)