点击显示 收起
腹部结核通常由带有结核杆菌的唾液或食物进入消化道所致，也可由血行传播引起，或由邻近器官结核病灶直接蔓延或干酪样坏死病灶溃破所引起。结核杆菌可刺激形成上皮样肉芽肿并造成肠壁的坏死。最常见的病变类型为溃疡型，最终由形成溃疡性的黏膜覆盖。第2种类型为增生型，通常以肠壁增厚为特点，这两混合形成溃疡-增生型。腹部结核可由局部扩散至肠系膜淋巴结，也可由淋巴结破裂进入腹膜造成结核性腹膜炎，此型为临床上最常见的，同时结核杆菌也可通过血液播散而造成多个内脏器官的同时受累。
1 最常见的腹部结核的超声特点
1.1 结核性腹膜炎 本病的主要病理特点可分为炎性渗出、粘连和干酪坏死三型。以粘连型最多见，渗出型次之，干酪型最少见。在本病发展过程中，上述2种或3种类型病变往往并存，称为混合型。其超声表现也为三种类型：（1）腹水型：腹部超声检查可发现局限于肠袢之间的带状或弥漫型大片液性暗区或/和其内可见带状回声飘动。在无回声边缘可有点状或/和斑状强回声。而灶性腹水则是所谓“三明治”征，主要为浆膜层形成的高回声或低回声与邻近二层粘连的肠管形成的无回声影所致。改变体位，无回声区域无明显改变，液性暗区有时可有带状回声围成囊形结构，即包裹性积液。（2）团块型：腹部超声可发现轮廓模糊、边缘不整齐的局限性团块，团块无包膜，壁多为形态不规则的肠管及大网膜，内部回声不均匀，以低回声为主，部分团块内可见肠型及肠气反射，提示肠管被包绕在其中。当肠道受累形成肠结核时，肠壁可明显增厚形成“假肾征”声像—结肠受累最为典型。（3）混合型：超声表现同时具备上述两种类型的特点，腹部既可见轮廓清淅的局限性团块回声，亦可见到无回声区及暗区内的光带，肠管粘连严重者可弯曲变形排列，回声强弱相间。
1.2 肠系膜结核 肠系膜病变是腹部结核早期重要和常见的表现，超声显示早期肠系膜增厚并伴有大量散在的淋巴结分布，晚期肠系膜淋巴结聚结成团，呈不规则的低回声区，而远端为局灶性钙化的不规则声影；增厚的肠系膜周围可有表面粗糙和固定的肠环声影排列，呈放射车轮状，形成超声的“星形征”。腹膜结核时大网膜呈不均匀增厚，超声容易发现。
1.3 淋巴结结核 淋巴结结核在腹部超声显像中常见，根据小肠淋巴结的引流特征，肠系膜、腹膜、肝门静脉和胰腺周围淋巴结受累是其特点，有时可见单个或多个融合成并有包膜的弱回声团。腹膜后淋巴结较少，此可与淋巴瘤病进行鉴别。然而淋巴结结核无特定部位，几乎可在任何部位见到，尤其是颈部淋巴结。受累的淋巴结通常表面粗糙，伴有中心的低回声区，偶有钙化。
1.4 胃肠道结核 胃肠道结核可以是溃疡型、增生型或者是混合型的，超声能较好的显示混合型的特点。胃肠道结核常发生于回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠，偶有胃黏膜的损害。结核性肠炎早期所出现的黏膜变化，通常不易被超声发现，而深层的溃疡变化能被发现。随着病程的进展，可出现肠壁的进行性增厚和局部狭窄，结果导致部分节段性肠梗阻，偶可出现肠穿孔和脓肿。超声横扫探查，狭窄区域出现节段性肠壁环状面的增厚和肠腔内径的缩小。实时超声有助于评价肠蠕动亢进远端的肠梗阻区域。回盲部结核常为增生型的，形态粗大，超声易发现，在病变的早期部分肠段呈结节状，盲肠壁和回肠末端肠壁增厚与变硬。超声表现为“靶环征”，周边低回声区厚薄不均，并伴有肠系膜淋巴结肿大且融合成分支状，呈低回声。在病变的晚期，回肠末端和盲肠接合部肠壁不对称性增厚，而这些变化应与盲肠癌、克隆氏病、淋巴瘤和阿米巴病进行鉴别。但随着回盲部结核的进展，可出现大范围的肠壁增厚，环状黏连，大段肠壁呈结节状和肠系膜的增厚，最终形成一个回盲结合部的回声不均匀复合肿块，高度提示结核的诊断。
1.5 肝、胆、胰及脾结核 肝脏或脾结核少见，多为单发，肝脏或脾脏受累，可发生于粟粒型结核，超声显示组织回声增粗的微小脓肿或形成大脓肿或肉芽肿。脓肿周围可见低回声边缘，可表现为肝或脾实质的压缩，内脏受累的唯一特点是内脏增大，伴有肉芽钙化。
胆囊结核：早期超声检查无明显异常，可仅为胆囊壁轻度增厚、毛糙。当胆囊壁发生结核性溃疡，纤维组织增生后，表现为胆囊壁不均匀性增厚，回声增强，如出现肉芽增厚，可见胆囊占位病变。胆囊结核的超声特点与癌症很难鉴别，但如有肠系膜增厚和淋巴结病变为特点，结合临床表现可提示胆囊结核的可能。
胰腺结核超声特点分为三种类型：（1）囊肿型：在胰体尾或胰周围探及圆形或类圆形壁增厚内有小光点透声较差的暗区。（2）实质肿块型：在胰头或胰体尾部探及轮廓模糊、边缘不规则的实质低回声或等回声肿块。（3）囊肿及实质肿块混合型：在胰腺或胰周探及边界清楚的实质低回声肿块，肿块内掺杂有分布不规则透声暗区、钙化斑点回声，肿块周围有厚薄不均的增强回声包膜。
2 讨论
虽然腹部结核的临床表现是多样的，但结合病人的病史及临床表现，根据腹部结核的病理变化特点及所表现出来的声像图特征，在一定范围内，超声能做出可靠的诊断。由于超声检查不仅价廉，而且具有无痛苦、无副作用等优点，又由于超声检查能确定病变的实际范围，评价并发症和进行随访检查，与其他检查手段相比较，特别是在腹部结核流行的地区，超声检查是理想检查工具。
（编辑：宋 冰）
作者单位： 046500 山西沁源，沁源县人民医院