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子宫内膜病变的患者在临床上绝大多数会有异常子宫出血的症状，在宫腔镜技术得以广泛开展之前，异常子宫出血的诊断只能依靠超声、诊断性刮宫（诊刮）等检查手段，有相当一部分子宫内膜病变漏诊或误诊而未能得到及时、有效的治疗。本项目将超声、诊刮分别与宫腔镜检查的病理诊断符合率相比较，旨在研究以上三种检查手段对不同的子宫内膜病变的诊断价值，从而指导临床给予快速、准确、有效的诊断及治疗。
1 资料与方法
1.1 研究对象
第一组：选择2005年1～10月有异常子宫出血而未明确病因的病例227例（除外妊娠相关并发症），均行超声和宫腔镜检查，均取子宫内膜或做相应的手术治疗并行病理检查。第二组：随机搜集1998年3月～2005年10月因异常子宫出血行诊刮术和行宫腔镜检查的各497例患者子宫内膜病变的资料及其病理结果。
1.2 研究方法
1.2.1 宫腔镜检查术
检查时间以月经干净后1周内为宜，绝经后患者可随时进行。不规则出血者以出血停止或出血量明显减少时为宜。体温≥37.5℃者，活动性子宫出血、急性生殖道感染及严重心肺功能不全不能承受宫腔镜检查手术者列为禁忌证。受术者术前一般无需麻醉，排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，用子宫探针探清子宫位置和深度，并扩张子宫颈达6.5号，将宫腔镜顺宫腔方向插入到子宫颈内口稍下方，在100mmHg的压力下注入5%葡萄糖液以膨宫，待宫腔充分扩展后，按顺序检视子宫后、前、侧壁和宫底、子宫角、输卵管子宫口各部位，并注意宫腔形态，有无宫腔内占位，子宫内膜颜色、厚度、表面有无异常，检视完毕，全部病人均取子宫内膜或做相应的手术治疗，对取出的子宫内膜或手术切除的宫腔内异常组织均做病理检查。所有病人检查后口服3天抗生素以预防感染。
1.2.2 诊断性刮宫术
常规准备同宫腔镜检查术。刮宫时先刮宫颈组织，后刮宫腔组织，刮出物分别送病理检查。
1.2.3 超声检查
于宫腔镜检查术前1～3天，行经腹或经阴道超声检查，采用美国Acuson超声仪，探头频率8.0MHz，确定有无子宫内膜病变。
1.3 统计学方法
将诊刮、超声检查的病理诊断符合率分别与宫腔镜检查的病理诊断符合率进行对比分析，结果经统计学处理，采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性，P>0.05为差异无显著性。
2 结果
2.1 超声检查、宫腔镜检查与病理检查的诊断符合率比较
227例异常子宫出血者的病例宫内膜超声检查、宫腔镜检查与病理检查结果对照见表1。表1 227例超声检查、宫腔镜检查结果与病理结果对照（略）
在227例异常子宫出血中，子宫黏膜下肌瘤：超声检查诊断23例，诊断符合率为60.9%（14/23），宫腔镜检查诊断18例，诊断符合率为94.4%（17/18）；子宫内膜息肉：超声检查诊断46例，诊断符合率为65.2%（30/46），宫腔镜检查诊断70例，诊断符合率为82.9%（58/70）；子宫内膜增生过长：超声检查诊断68例，诊断符合率为64.7%（44/68），宫腔镜检查诊断63例，诊断符合率为84.1%（53/63）；子宫内膜癌：超声检查怀疑子宫内膜癌的患者11例，诊断符合率为36.4%（4/11），宫腔镜检查诊断23例，诊断符合率为82.6%（19/23）；正常子宫内膜：超声检查诊断55例，诊断符合率为54.5%（30/55）。宫腔镜检查诊断34例，诊断符合率为76.5%（26/34）。本研究中，超声检查未明确诊断者有24例，宫腔镜检查诊断的其他病变如内膜炎、内膜结核或术中未刮出组织的病例共有19例，因病例数少，无统计学意义，未做比较。
将上述两种检查方法的结果相比较：宫腔镜对于子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增生过长、子宫内膜癌以及正常的子宫内膜的诊断符合率均明显高于超声检查，在统计学上差异均有显著性（P<0.05）。
2.2 诊刮、宫腔镜检查与病理检查的诊断符合率比较
诊刮和宫腔镜检查各497例与病理检查结果比较，结果见表2。
从表2可看出，病理诊断子宫内膜癌40例，诊刮诊断26例，诊断符合率为65%，宫腔镜检查诊断34例，诊断符合率为85%；病理诊断子宫黏膜下肌瘤73例，诊刮仅诊断18例，诊断符合率为24.7%，宫腔镜检查诊断62例，诊断符合率为84.9%；病理诊断子宫内膜息肉148例，诊刮诊断52例，诊断符合率为35.1%，宫腔镜检查诊断119例，诊断符合率为80.4%；病理诊断子宫内膜增生过长190例，诊刮诊断150例，诊断符合率为78.9%，宫腔镜检查诊断164例，诊断符合率为86.3%；病理诊断于正常子宫内膜46例，诊刮诊断28例，诊断符合率为60.9%,宫腔镜检查诊断32例,诊断符合率为69.5%。表2 497例诊断性刮宫、宫腔镜检查结果与病理结果对照（略）
由此可以看出,宫腔镜检查对于诊断子宫内膜癌、子宫内膜息肉及子宫黏膜下肌瘤具有较高的符合率，与诊刮相比差异具有显著性（P<0.05）。对于诊断子宫内膜增生过长及正常子宫内膜,宫腔镜检查与诊刮相比差异无显著性（P>0.05）。
3 讨论
3.1 超声检查与宫腔镜检查对子宫内膜病变的诊断价值
超声检查是目前运用最广泛的无损伤性辅助检查手段，本研究第一组资料中,227例病人行超声检查后，检出子宫内膜病变者92 例，正常子宫内膜30例，共占53.7%，说明通过B超可以发现一部分子宫内膜病变，是诊断子宫内膜病变的常规筛查方法之一。但是，超声图像的观察基础是脏器与病灶的形态学，当早期的病变与脏器未出现形态学差异时，通常不能为超声检查所发现［1］。
子宫内膜息肉的超声特点多呈现宫腔内均匀的中高回声光团。本研究中超声诊断子宫内膜息肉的病理诊断符合率(65.2%)明显低于宫腔镜 (82.9%)，其中误诊有16例。分析其原因有三：一是小的息肉（＜1cm）与月经中后期增厚的子宫内膜不易分辨；二是较大的子宫内膜息肉充满整个宫腔，不易与内膜增生相鉴别；三是激素替代治疗后，有些患者内膜会出现呈息肉样生长，不易与真性小息肉鉴别。
子宫黏膜下肌瘤在超声下多表现为宫腔内低回声块影。本文中，超声诊断子宫黏膜下肌瘤的病理诊断符合率(60.9%)明显低于宫腔镜(94.4%)。这可能是因为少数含纤维成分多的肌瘤在超声下也可呈高回声光团，肌瘤变性或多发肌瘤也可表现为混合性光团。此时在超声下则难以与子宫内膜息肉、子宫内膜增生过长或子宫内膜癌等鉴别。而宫腔镜检查可清晰地观察宫腔内膜情况及宫内占位情况，尤其对于诊断范围＜0.8～1.0cm的宫腔内微小病变具有更大的优势，并可在直视下活检取材及切除病灶，提高了诊断的准确性。
子宫内膜癌好发于绝经后的老年妇女，是女性生殖道常见的恶性肿瘤，早发现和早治疗可明显延长患者的生存期。本组资料中，超声诊断内膜癌的病理诊断符合率为36.4%，明显低于宫腔镜的病理诊断符合率82.6%，在统计学上差异有显著性。内膜癌在超声下多表现为宫腔回声异常，可见内膜增厚或见不规则的光团回声，边缘不整齐，宫腔线紊乱，回声不均匀。宫腔积液及癌组织伴坏死时可见不规则液性暗区。然而由于上述图像无明显特异性，因此在超声上难以鉴别,尤其对于较小的病变则无法分辨。宫腔镜可直视下观察宫腔内膜情况，即使微小病灶也能及时发现，并能定位活检行病理检查，从而明显提高了对子宫内膜癌的诊断率。同时，宫腔镜还可观察到病灶的大小范围、病灶是否已侵及宫颈管，有助于确定癌肿期别。
从表1中可以看出，在诊断子宫内膜增生过长及正常子宫内膜方面，宫腔镜检查均优于超声检查。超声检查虽能很好地检查子宫内膜厚度，但并无特异性，许多宫内疾患都可表现为子宫内膜增厚，其厚度在正常或异常内膜间有着重叠和交叉现象［2］，所以许多超声诊断为子宫内膜增厚的病变实际上可能为内膜息肉、分泌期内膜、甚至是内膜癌。而宫腔镜检查则能进一步判定子宫内膜增厚的原因、是否有宫腔内占位，在取样送检或治疗前可以全面了解子宫内膜情况，并在可疑病灶定位活检，从而提高了诊断的符合率。本组资料中超声所诊断的正常子宫内膜55例，有21例经宫腔镜检查后确诊为小的内膜息肉或宫颈息肉以及内膜炎等疾病，因此其误诊率高于宫腔镜检查。
总之，超声检查具有操作简单、方便、无创伤、可重复的特点，虽特异性不高但可作为诊断内膜病变的初筛手段，并可用于治疗后的跟踪随访；但由于超声检查为影像学检查手段，不能直接观察宫腔，往往不能确定造成宫腔回声异常的原因。宫腔镜检查不仅可以清晰地观察病变的形态、数目、位置和范围，还能对病变的形状、色泽和血管分布情况仔细观察，并在直视下活检取材及切除病灶，从而提高诊断的准确性。
3.2 诊刮与宫腔镜对子宫内膜病变的诊断价值比较
诊刮是一项传统的诊断异常子宫出血的方法。在宫腔镜开展之前，异常子宫出血的病人多采用此方法来除外子宫内膜恶性疾病。但诊刮为盲视手术，仅凭术者的感觉和经验进行，易发生漏诊。国外曾有报道，即使是有经验的妇科医生，传统性诊刮漏诊率亦高达10%～35%［3，4］。本研究第二组资料中，诊刮对于子宫内膜癌、子宫内膜息肉及子宫黏膜下肌瘤等内膜病变的病理诊断符合率均明显低于宫腔镜检查，在统计学上差异有显著性（P<0.05）。分析诊刮漏诊的原因：一是诊刮的盲目性或标本破碎；二是小的内膜息肉如散在、较软，不易被刮到；三是黏膜下肌瘤或蒂部粗大的内膜息肉难以刮出；四是宫角部近输卵管开口处附近及部分宫底部内膜不易刮到，而子宫内膜癌病变多见于宫底部内膜，以子宫角附近居多，这也使得部分子宫内膜癌被漏诊。而宫腔镜检查可直视子宫内景，观察宫腔形态及内膜表面的色泽、厚度、是否光滑、血管分布，如发现病灶，通过观察病灶的大小、形状、颜色、质地、血运情况以及覆盖内膜与周围正常组织的差异，并结合病史、体检和其他相应的辅助检查，可以对大多数子宫内膜疾病作出精确而迅速的诊断。同时，在宫腔镜下定位活检，不易遗漏宫腔内微小占位和内膜病变，成为确诊异常子宫出血病因和宫腔内病变的首选检查方法。有人估计，对有指征的病人作宫腔镜检查，可使经其他传统方法检出的子宫内异常率从28.9%提高到70%［5］。
本研究中，对于子宫内膜增生过长和正常子宫内膜，宫腔镜检查与诊刮具有相当的诊断价值，在统计学上无明显差异。在此不再细述。
综上所述，宫腔镜对于诊断所有引起异常子宫出血的内膜病变均优于超声检查；对于子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等病变的诊断符合率宫腔镜明显高于诊刮。因此，在诊断异常子宫出血病因方面，宫腔镜检查具有较高的诊断率及敏感性。随着宫腔镜技术的迅猛发展，它以直观、准确成为诊断妇科出血性疾病和宫腔内病变的首选方法［6］，宫腔镜检查并对可疑病变直视下活检已经成为诊断子宫异常出血的金标准［7］。
4 结论
(1）超声检查简单易行、无损伤，可作为诊断子宫内膜病变的初筛手段。(2）宫腔镜检查对于引起异常子宫出血的所有内膜病变的诊断符合率均优于超声检查。(3）宫腔镜检查对于子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤及子宫内膜癌的诊断符合率优于诊刮，对于子宫内膜增生过长和正常子宫内膜，宫腔镜检查与诊刮具有相当的诊断价值。
【参考文献】
1 中华妇产科杂志编辑委员会.妇科内镜操作规范(草案).中华妇产科杂志,1997,32(5):267-275.
2 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学(修订版).天津:天津科技翻译出版公司,1997，100.
3 夏恩兰.妇科内镜学.北京:人民卫生出版社,2001，76-77,139,558-560.
4 Gimpelson RJ,Rappold HO.A comparative study between panoramic hysteroscopy with direct biopsies and curettage.Am J Obstet Gynecol,1985,158:489.
5 童茶芳,袁浓根.395例宫腔镜检查结果分析.中国妇幼保健,2005，20:770.
6 段华.宫腔镜应用范围变化及发展趋势.中国实用妇科与产科杂志，2003,19(11):650.
7 Kochli OR.Endometrial ablation in the year 2000 do we have more methods than indications .Contrib Gynecol Obstet,2000,20:19.
作者单位： 163001 黑龙江大庆，大庆油田总医院妇科