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2005年5月8日濮阳县柳屯镇卫生院在实施常规免疫接种时，一婴儿在接种精制百白破三联疫苗（三联泰）第1针后12h突然死亡。为查找可能的原因和消除社会对接种疫苗的顾虑，我们对本次接种事件进行了调查，现将调查结果报告如下。
1 DPT的来源、保存与使用
精制百白破疫苗（DtaP）由成都生物制品研究所生产，批号为20041018－7，失效日期为2006年10月。接种前DTaP保存在该乡预防接种门诊冰箱内，接种时DTaP安瓿未见异常情况，用一次性注射器，按正规消毒接种程序在婴儿上臂三角肌内接种0.5ml。
2 婴儿既往史及免疫史
2.1 既往史 婴儿，男，2005年1月15日在妊娠七个半月后中原油田职工总医院出生，体重2.35kg，出生后母乳和人工喂养，无过敏史。接种时体重3.2kg，未发现其他异常表现。
2.2 免疫史 2005年3月8日接种卡介苗及乙肝疫苗第一针，2005年4月23日接种乙肝疫苗第二针，2008年5月7日接种百白破疫苗第一针和口服脊髓灰质炎疫苗第一粒。
3 接种反应
5月7日为该乡预防接种日，当天共接种各类疫苗248人，其中精制百白破疫苗（三联泰）接种78人，全市共使用该批次疫苗6000人份，均未见严重异常反应。该婴儿接种前健康体检正常，接种后观察30min后，患儿除有轻微的哭闹外，无其他异常表现。婴儿回家不久（约在2h后），家长发现婴儿哭闹、烦躁不安，面部发红，拒食等，但未引起家长重视，当晚23时婴儿呼吸、心跳停止而死亡。尸体检查发现，患儿口唇有明显紫绀，接种部位未见红肿等异常表现。
4 讨论
该婴儿从接种DPT到死亡12h。虽未做病理解剖，但综合判断死因为婴儿猝死综合征（SIDS）。据1986年WHO公布SIDS的发病率为2‰～3‰。该病多见于1月龄～1岁婴儿，尤以2～4月龄常见。多见于春、秋末和冬初，以男性、人工喂养、早产儿和低体重的婴儿较多。本次发生SIDS的原因可能与该婴儿早产、人工喂养和低体重有关。除脊髓灰质炎疫苗和乙肝疫苗外，对早产儿接种其他类型疫苗应慎重，建议推迟接种。
(编辑：悦 铭)
作者单位： 457000 河南濮阳，濮阳市疾病预防控制中心