儿童原发性腹腔淋巴结新型隐球菌感染

　　【摘要】  目的  新型隐球菌（C. neoformans）是一种呼吸道感染的重要机会致病霉菌。它可导致严重的临床症状，最常见为脑膜炎。在免疫功能正常者的感染可能与菌株的毒力较强、病原体量多及某些与机体免疫反应相关的易感基因有关。通过个例报道和文献复习，探讨儿童原发性腹腔淋巴结新型隐球菌感染的诊断和治疗。方法  个例报道和文献复习。结果  该文报告了2例（5岁男童和9岁女童）未发现免疫球蛋白和淋巴细胞异常而有原发性腹腔淋巴结新型隐球菌感染患儿，他们由于持续发热或伴腹痛而入院。腹部影像学发现明显的腹腔淋巴结肿大和轻度肝（脾）肿大。入院后均采用2组或3组抗炎药（包括抗病毒、抗细菌、结核）联合治疗，但是仍持续发热、淋巴结增大，甚至出现淋巴结液化，因此考虑是否为恶性淋巴瘤和其他肿瘤，分别在入院21天和15天时进行腹腔探查，同时行淋巴结活检。随后的病理检查均证实反应性淋巴结样增生，其间分布的大量有荚膜酵母细胞提示新型隐球菌感染，套式PCR均证实新型隐球菌感染。抗真菌治疗（大扶康）后，临床和实验室检查提示好转，体温恢复正常而出院。复习PubMed上从1980年到目前关于新型隐球菌感染的文献，共有1059篇，其中关于儿童新型隐球菌感染的文献58篇，关于淋巴结新型隐球菌感染的7篇，儿童淋巴结新型隐球菌感染2篇，关于免疫功能未发现异常儿童原发性腹腔淋巴结新型隐球菌感染的尚无报道。结论  这是第一篇关于儿童原发性腹腔淋巴结新型隐球菌感染的报道。在持续发热和淋巴结明显肿大患儿的鉴别诊断时，需要考虑新型隐球菌感染可能，可行经验性抗霉菌治疗，同时行新型隐球菌抗体、PCR检测、培养、细针穿刺或手术活检以助早期诊断。

　　【关键词】  新型隐球菌；发热；淋巴结炎；肝脾肿大；儿童   

　　隐球菌病是一种全球性疾病，主要感染细胞免疫功能下降的患者，常见于爱滋病患者［1，2］。普通人群发病率非常低，均为散发性，主要源于广泛分布于自然界的新型隐球菌（C. neoformans），其感染可能与菌株的毒力较强、病原体量有关，近来研究表明，还与某些与机体免疫反应相关的易感基因有关［3，4］。我们在此报告2例以发热和腹腔淋巴结肿大为突出表现的儿童原发性腹腔淋巴结隐球菌感染，并复习了相关文献。

　　1  临床资料

　　1.1  病例1  5岁男童，于2000年3月20日因发热伴呕吐、腹痛2天而入院。无咳嗽、咽痛、皮疹、关节痛、腹泻或盗汗等。既往史和家族史无殊。院外已用氨苄青霉素2天。体检除发热（38.4℃）和腹部轻压痛外，无其他发现；腹部未及包块，肝脏约肋下2.0cm，边缘锐，质地软；脾脏肋下未及。 　　

　　外周血白细胞（25.7×109/L）、中性粒细胞分类（83.9%）、C反应蛋白（16mg/L）及血沉（53mm/h）偏高。流式细胞仪单抗检测：CD3+，63.42%；CD4+，30.72%；CD8+，25.75%；CD4+:CD8+，1.19:1；CD19+，23.06%；CD3-CD16+CD56+，9.64%；未见恶性克隆。血清IgG：12.12g/L，IgA：1.02g/L，IgM：1.18g/L，IgE：41.2IU/ml，C3：1.01g/L；C4, 0.49g/L。骨髓检测示粒系明显增生（68.0%）和红系下降（5.0%），粒细胞颗粒增多、空泡形成，嗜酸细胞易见（6.5%），淋系比例偏低，巨核细胞数目正常。血常规示Hb：104～105g/L，血小板：（349～359）×109/L，嗜酸粒细胞：75/ml。其余肝炎病毒、HIV、抗核抗体、EB病毒抗体、结核抗体和PCR、支原体和衣原体PCR、血和骨髓培养、肝功能等均阴性或正常。　　

　　入院时腹部超声（US）扫描显示肝脏大小（长8.4cm）和门静脉宽度（0.6cm）在正常范围，然而肝门附近有一个边界不规律的、有多个淋巴结组成的、约2.8cm×2.5cm大小的低回声团块。彩色多普勒显示有血流。脐周可见约1.06cm×0.51cm 大小的肿大淋巴结。入院后，超声显示淋巴结不断有增大趋势：3月29日肝门附近和脐周淋巴结分别约3.6cm×2.5cm 和3.1cm×2.2cm 大小，而在4月6日分别约5.7cm×2.6cm和5.0cm×2.3cm，并于4月19日发现有提示液化的无回声改变。肝脾增大，其中肝脏长度达8.7cm，肋下可探及3.3cm，脾脏厚度达2.2cm，肋下探及0.5cm。腹部CT 和MRI扫描也显示腹腔广泛淋巴结肿大，特别肝门和脐周淋巴结肿大，有融合和液化现象，同时有肝脾肿大。

　　1.2  病例2  9岁女童，于2003年4月11日因发热12天在绍兴当地住院。体温以午后明显，常达39℃以上，无特殊病史，院外曾不规则应用青霉素和先锋类抗生素10天。体检无阳性结果发现。　　

　　流式细胞仪单抗检测示CD3+：75.42%，CD4+：39.88%，CD8+：30.05%，CD4+/CD8+：1.34:1，CD19+：19.03%，CD3-CD16+CD56+：8.43%。血清免疫球蛋白IgG：8.85g/L，IgA：1.21g/L，IgM： 1.35g/L，IgE：21.5IU/ml，C3：1.10g/L，C4：0.37g/L。骨髓常规显示嗜酸细胞比例明显升高（9.2%）伴核左移（27.5% myelocyte and metamyelocyte）、红系（7.6%）和淋系（7.3%）比例下降。C反应蛋白（43mg/L）和血沉（33mm/h）升高。无其他实验室异常发现。 　　

　　最引人注意的是腹部超声发现腹腔较多肿大淋巴结和轻度肝脾肿大。肝门附近淋巴结融合成约4.1cm×3.5cm×2.6cm肿块，最大淋巴结约1.65cm×1.06cm大小，腹主动脉旁和肠系膜淋巴结也有肿大。肝脏长度、门静脉宽度、脾脏最长径和厚度分别为9.4cm、0.7cm、7.8cm和3.0cm。入院后虽然经抗炎药联合治疗，但肿大淋巴结未见明显缩小。腹部CT扫描发现类似超声表现。

　　1.3  临床诊治  2例患儿入院后均采用2组或3组抗炎药（包括抗病毒、抗细菌、结核）联合治疗，但是仍持续发热、淋巴结增大，甚至出现淋巴结液化，因此考虑是否为恶性淋巴瘤和其他肿瘤。分别在入院21天和15天时进行腹腔探查，同时行淋巴结活检。随后的病理检查均证实反应性淋巴结样增生，其间分布的大量有荚膜酵母细胞提示新型隐球菌感染（图1）。套式PCR（nPCR）用以检测进行新型隐球菌感染基因检测，其外引物分别是5′-TAA GAC CTC TGA ACA CCG-3′ 和5′-TAC TGC TAC AAC AGG AAG G-3′，产物为426bp。其条件是先94°C变性5min，继以94°C变性50s，59°C退火30s，72°C延伸60s，35个循环，再72°C 延伸5min。内引物为5′-AAT GTC GTC CAA ACC AAT-3′ and 5′-GTG AGT CTG TCC CAA CCA-3′，条件同上，产物307bp，3%聚丙烯酰胺凝胶电泳后用溴化乙锭显色，证实有新型隐球菌感染（图2）。　　

　　大扶康［5mg／（kg·d）］静脉用药7天，临床和实验室检查提示好转，2例患儿体温恢复正常而出院。1个月后复查腹腔淋巴结和肝脾明显缩小。

　　2  讨论　　

　　新型隐球菌是一种酵母样微生物，主要感染免疫力低下患者，临床表现多样，最常见为隐球菌脑膜炎［2，5，6］。新型隐球菌感染淋巴结较少见，多累及颈部和胸部淋巴结，且为播散性隐球菌病或肺部隐球菌病的一部分［7，8］。我们检索PubMed上从1980年到目前关于新型隐球菌感染的文献，共有1059篇，其中关于儿童新型隐球菌感染的文献58篇，关于淋巴结新型隐球菌感染的7篇，儿童淋巴结新型隐球菌感染2篇［9，10］，关于免疫功能未发现异常儿童原发性腹腔淋巴结新型隐球菌感染的尚无报道。本文2例患儿，既往无反复感染病史，T细胞亚群和免疫球蛋白量无明显异常，其感染新型隐球菌是由于感染的量较大、菌株毒力较强、还是存在未发现的免疫反应异常呢？目前尚不得而知。 　　

　　这2例患儿住院主要原因是发热和明显的淋巴结肿大，同时有轻度肝脾肿大。虽然有入院后持续发热和正规抗炎药治疗无效，临床医师均未考虑隐球菌感染。事实上，一直到淋巴结活检前，均考虑结核杆菌感染、恶性淋巴瘤和其他肿瘤可能。多种组织染色检查可鉴别新型隐球菌感染［11，12］。从本组2例患儿经验中，我们建议具有下列临床表现的患儿，需要考虑隐球菌感染可能：(1)持续发热，可伴腹部症状，如腹痛等；(2)明显的淋巴结肿大，可有轻度肝脾肿大；(3)常规抗生素和抗结核治疗无效；(4)流式细胞仪和骨髓检查未发现恶性细胞。进一步行新型隐球菌抗体、PCR检测和培养有助诊断，但PCR检测和培养需要条件较高，国内开展不多。细针穿刺病理活检因其方便、创伤小，在国外已广泛应用于淋巴结病的诊断［13，14］，因此对考虑新型隐球菌感染时，可早期行新型隐球菌抗体、细针穿刺病理活检或手术活检。 　　

　　机体对新型隐球菌的清除主要依靠TH1细胞免疫反应［1，2］，有研究表明有某些基因参与调节肺对霉菌免疫反应［3，4］。虽然该2例患儿未发现免疫球蛋白和淋巴细胞异常，但是并不能排除有其他基因异常，如与IFN-γ生成、CD4+ 或CD8+ T细胞活化等有关基因缺陷。对新型隐球菌淋巴结炎包括抗霉菌治疗和手术切除，虽然新型隐球菌感染往往使爱滋病患者病情加剧，但这2例患儿治疗效果非常理想。 　　

　　总之，我们认为在持续发热和淋巴结明显肿大患儿的鉴别诊断时，需要考虑新型隐球菌感染可能，可行经验性抗霉菌治疗，同时行新型隐球菌抗体、PCR检测、培养、细针穿刺或手术活检以助早期诊断。

　　(本文图片见封三)（略）

　　【参考文献】

　　1  Mitchell TG, Perfect JR. Cryptococcosis in the era of AIDS-100 years after the discovery of Cryptococcus neoformans. Clin Microbiol Rev,1995, 8:515-548.

　　2  Pappalardo M, Melhem M. Cryptococcosis: a review of the Brazilian experience for the disease. Rev Inst Med Trop Sao Paulo, 2003,45:299-305.

　　3  Hoag KA, Street NE, Huffnagle GB, et al. Early cytokine production in pulmonary Cryptococcus neoformans infections distinguishes susceptible and resistant mice. Am J Respir Cell Mol Biol，1995，13:487-495.

　　4  Lovchik JA, Wilder JA, Huffnagle GB, et al. Ig heavy chain complex-linked genes influence the immune response in a murine cryptococcal infection. J Immunol,1999， 163:3907-3913.

　　5  Woldemanuel Y, Haile T. Cryptococcosis in patients from Tikur Anbessa Hospital, Addis Ababa, Ethiopia. Ethiop Med J, 2001，39:185-192.

　　6  Hayward AR, Levy J, Facchetti F, et al. Cholangiopathy and tumors of the pancreas, liver, and biliary tree in boy with X-linked immunodeficiency with hyper-IgM. J Immunol, 1997，158:977-983.

　　7  Yamamoto S, Niki Y, Soejima R. Fungal infection in hepatobiliary and pancreatic disease: clinical evaluation in autopsy cases. Kansenshogaku Zasshi,1994， 68:612-616. (Japanese)

　　8  Chu HQ, Li HP, He GJ. Analysis of 23 cases of pulmonary cryptococcosis. Chin Med J, 2004，117:1425-1427.

　　9  Blake KV, Bailey D, Zientek GM, et al. Death of a child associated with multiple overdoses of acetaminophen. Clin Pharm, 1988， 7:391-397.

　　10  Mohanty SK, Vaiphei K, Dutta U, et al. Granulomatous cryptococcal lymphadenitis in immunocompetent individuals: report of two cases. Histopathology, 2003，42:96-97.

　　11  Jo EK, Kim HS, Lee MY, et al. X-linked hyper-IgM syndrome associated with cryptosporidium parvum and cryptococcus neoformans infection: the first case with molecular diagnosis in Korea. J Korean Med Sci,2002，17:116-20.

　　12  Das R, Dey P, Chakrabarti A, et al. Fine-needle aspiration biopsy in fungal infections. Diagn Cytopathol， 1997，16:31-34.

　　13  Lee MY, Chung JH, Shin JH, et al. Lymphonudular cryptococcosis diagnosed by fine needle aspiration cytology in hyper-IgM syndrome: a case report. Acta Cytol，2001，45:241-244.

　　14  Saikia UN, Dey P, Jindal B, et al. Fine needle aspiration cytology in lymphadenopathy of HIV-positive cases. Acta Cytol， 2001，45:589-592.

　　(编辑：秋  实)

　　作者单位： 310003 浙江杭州，浙江大学医学院附属儿童医院