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【摘要】 病案管理是医院管理的一个重要的分支，反映医院发展的历史和管理水平。因此，实现电子病案，真正的做到医院间数据共享，是建立数字化医院的前提和保证。所谓电子病历(Computerized Patient Record)，是指计算机化的病历。我院历经4年，采用了联众公司开发的电子病案操作系统，走在了上海市医院病案管理的前端，这仅仅是电子病案应用的起步，相关的研究内容将随着电子病的发展而深入。我院的临床医师在使用医院的系统中，真正体会到电子病案的价值所在。电子病案的发展是迅速的，但同时也存在着客观需要解决的问题：包括法律问题、资金问题、技术问题等等。我院在2002年开始启动电子病案，经过4年的建设和不断的完善，该项目终于以较全面成熟的功能在2005年全面投入使用，得到了来自医生、病人、家属的一致好评。实施电子病案终将是时代发展的必然趋势。据权威预测，到2009年电子病案将在全世界普遍使用，让我们抓住时机、共同努力吧！
【关键词】 电子病案；应用
医院病案管理作为医院信息技术的前沿阵地，在医院经营方面的作用已经涉及到了医、教、研、公、检、法及医疗、保险等各个领域，一个医院病案积累的多少，保存年限的长短、保管的好差，是反映医院发展的历史和管理水平。因此，病案管理的专业技术与高科技有效结合实现电子病案，真正的做到医院间数据共享，是建立数字化医院的前提和保证。
病案是一个人的健康历史：首页、医嘱、病程记录、各种检查检验结果、手术记录、护理信息等产生于各个就诊环节或多个不同的系统中。其中既有数据库方式存储，也有文件方式存储。在计算机内部，要将这些信息按照类别及发生的时间顺序有机地组织为一个整体，需要建立病历的描述结构，或者说电子病历的数据模型，这是电子病历系统的基础。
所谓电子病历(Computerized Patient Record)，是指计算机化的病历。
电子病历包括以下内容:病人的基本信息，临床医生的诊断和治疗过程记录，护理信息，辅助科对病人所做的检查、化验及结果，有关患者的多体信息，自动进行所有杂务的处理，使医生专注治疗;具有辅助诊断、自我学习、网络通讯等功能;能够很方便地和其他医院、社会部门互换信息，使得在线诊疗、远程会诊、共享病历等成为可能。
电子病历在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有的医疗、法律和管理需求。强调电子病历有两方面的特征：一是信息的覆盖范围从时间上要跨越整个人的一生，从内容上既要包含医疗信息，又要包含免疫、查体等健康记录；二是从功能上不但满足所有纸张病历的功能，而且还要能够提供超越纸张病历的服务功能。
我院采用了联众公司开发的电子病案操作系统，走在了上海市医院病案管理的前端，这仅仅是电子病案应用的起步，相关的研究内容将随着电子病案的发展而深入，我们的临床医师在使用医院的系统中，真正体会到电子病案的实用、精确、快捷，从而提高医生工作效率和医疗质量。其价值还体现在：(1)科研价值：据统计：80％的临床科研基础数据来自住院病案，而电子病案为临床教学、科研提供了多种快捷的信息检索方式。如随机查询、疾病记录检索、疾病分类统计等，实现了医院病案信息共享，管理工作数字化和现代化。(2)经济价值：电子病案的使用大大提高了医院各部门的工作效率。电子病案从病人入院开始直到病人出院，所有的资料都需通过各科室的终端进入网络，使得各科室都能共享有关的数据。医生可以随时检索病人的信息，接收系统的动态数据。帮助医务人员迅速、直接、准确的了解病人的资料、缩短确诊时间，避免不必要的重复检查、控制医疗费用，减轻病人的医疗负担。(3)保存价值：电子病案的使用保证了病案的真实性、准确性和完整性。传统纸质病案由于纸张容易被污损，再加上在各部门间传送，要经过很多环节，经常发生病案缺页、字迹不清甚至整份病案丢失的情况。另外，在病案室保存期间，也会因为存放地方的条件限制而造成病案的霉烂、虫蛀等令资料丢失的情况。电子病案存放在数字媒介上，可以方便地存放、备份，理论上可以永久地保存。当然，如果发生计算机系统故障，也可能造成不愿看到的损失。同时将文档病案和图像病案有机地融为一体，运用了多媒体、数据库、网络、图像处理等多项计算机技术，从根本上解决了病案存储占用空间大，难以长期保存等问题。(4)管理价值：电子病案的使用根本上转变了病案室人员的职能。电子病案使用后，原来以整理、装订、分类上架保存、检索借阅等工作为主要内容的病案室人员可以卸下半体力劳动的负担了，先进的传输、存储、资源共享技术在电子病案上实现后，以上体力工作已经消失了，病案人员可以更多的在病案质量控制、医学资料分类研究等有价值的领域发挥作用，为教学、科研、病案分析、死亡探讨提供优质的服务。(5)社会价值：病人、医生、社会各需要的阶层，随时可利用检索系统查询，方便了病人，还把更多的有效时间还给临床医生，使医生能够为病人提供准确及高质量的医疗服务。(6)在卫生改革和发展中所起的作用：每家医疗单位，在经常接受上级医疗管理部门质量检查或医保检查时，都必须抽调大批量的病史，现在可以直接通过电子病案检索系统查到需要的病史，省却了大量的人力。与此同时，死亡病例的检查、保险公司理赔等各项社会需求，都可以直接通过检索系统直接查阅。
电子病案的发展是迅速的，在其发展过程中还是存在着一些亟待解决的问题：(1)法律问题。由于电子病案的安全未得到有效保障，时至今日电子病案尚未得到法律认可，这也是制约电子病案发展的重要原因之一。例如有些病案存在不良拷贝，未及时审签现象，个别病案甚至入院已达半年，几经更换经治医生均未及时打印，医生未及时签字，留下了隐患，当前患方自我保护意识强，一旦发生纠纷立即要求封存病史，电子病案未及时打印和审签在法律上缺少有效性，使得医院在处理纠纷上处于被动状态。其次病人信息是病人的个人隐私具有法律效力，使用电子病历系统必须要建立一套安全机制。电子病案信息共享的长处源于信息的载体与内容可分离、易更改的特性。可也正是此一特性，使电子病案失去了纸张病案的原始性，并直接影响到电子病案的真实性、可靠性和完整性。临床信息系统是典型的人——机交互系统，要保证电子病案的安全，三分靠技术，七分靠管理。所以有关部门应加紧制定涵盖临床信息系统建设、统一全行业的电子病案归档及提供再利用的技术规范；加快组织出台完整的、规范的管理规章制度，并建立有效的认证检查机制，靠制度保证电子病案的安全，使电子病案早日获取法律身份。我院的电子病案数据库在技术上已经设置了相应的管理和使用权限，以保证病案信息的安全，同时制定了相应的管理制度，使用者要填写申请表并授予相应的权限才能使用，并要求按规章制度操作，定期进行系统监控。(2)资金问题。实现电子病案的方式是临床信息系统，而建设临床信息系统则需要装备先进的硬件设备、购买大量的软件系统及人员的长期培训，这需要大笔的钱。如果片面强调医疗市场的竞争，完全靠市场的力量来取得医院临床信息系统建设投资的回报，依据马太效应，会出现大医院发展快，中小医院难以起步，临床信息系统建设发展很不平衡的状况，进而推迟电子病案的实现。(3)信息集成技术的发展问题。目前各医院已建设了不少的信息系统。但却是由不同的公司，不同的软件商用不同的数据结构和程序方法实现的，如何避免因投资浪费，实现本医院内及地区间多医院系统整合，实现病案信息共享目标，更是亟待研究解决的技术问题。
电子病案是网络技术和信息技术在医疗领域中的必然产物，是医院病案管理的必然趋势，但由于电子病案技术的发展并没有在短时间内迅速走向成熟，而且电子病案无纸化涉及到法律效力、保密性、安全性、隐私权等各方面的问题。所以，电子病案仍然处于个别医院或医院的某个科室的试点阶段，没有全面大规模的普及电子病案技术。在我国，较多的是使用了光盘技术、微缩胶片技术来存储病案资料，为存储病案作了一些宝贵的探索。但全面推行电子病案技术暂时未有出现。
经过充分的论证准备，我院在2002年开始启动电子病案，经过4年的建设和不断的完善，在病案室和临床科室试点应用的基础上，该项目终于以较全面成熟的功能在2005年全面投入使用。在全院各病区、特需门诊、医技科室、急诊等推广使用。医生感觉非常方便，病人也感觉非常先进。随着电子病案系统的逐渐完善，近2年来，全国范围内20家医院的领导、同行先后专程来我院参观学习。
从发展的角度来看，电子病案的全部实现需要一个比较长的过程。相信通过不断的研究探索，电子病历会最终实现个人医疗信息的共享与交流。通过网络，医生可以在家中或在世界任何一个角落随时获得患者的电子病历。随着Internet及XML技术的发展，病人可以在网上建立终身电子病历，有助于在不同医院及医疗机构间实现病人的医疗信息资源共享。
实施电子病案终将是时代发展的必然趋势。据权威预测，到2009年电子病案将在全世界普遍使用，让我们抓住时机、共同努力吧！
作者单位： 200065 上海，同济大学附属同济医院医学信息中心