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【摘要】 本文对药品集中招标采购制度的执行情况及存在的问题，进行了客观的调研和分析，并提出“四个坚持”的完善办法，即：坚持患者、医院、企业三方利益相兼顾，坚持药品定价机制、药品生产流通机制与补偿机制三项改革相配套，坚持药品质量与药品价格相统一，坚持改善招标工作与加强监督管理相结合。
【关键词】 药品采购； 集中招标； 制度完善
我市自2001年开始推行药品集中招标采购制度后，取得了明显成效，规范了药品购销行为、保证了药品质量、降低了药价、抑制了药品购销活动中的不正之风。但是，由于医疗卫生和药品管理体制存在诸多问题，这一制度在执行过程中并没有完全达到预期效果。为此，我们进行了调研和思考。
1 现状分析
目前社会上对集中招标采购存在“三个不满”：
一是老百姓不满。表现在四个方面：(1)老百姓没有享受到国家大幅药品降价和集中招标采购的成果，“吃药贵、看病贵” 问题的严重程度有增无减。(2)老百姓没有用药选择权和知情权，处于被动位置。(3)同类品种、替代品种太多太杂，眼花缭乱，加上缺乏这方面的知识，所以难以选择。(4)药品质量不如以前，影响了病人的治疗效果。
二是医院不满。表现在四个方面：(1)同城医院同价，但零售药店不同价，往往招标的药价比零售店的高，医院信誉受到影响，给社会留下“医院药贵”的印象，处方流失现象较严重。(2)有的实力强的大医院与实力弱的小医院执行同一中标价进货，积极性受到影响。(3)有的用量大、付款好的医院本可与供药方协商把药品价格在中标价的基础上再降几个百分点，本可再拿出一部分让利病人，但目前政策不允许二次议价，这样既增加了医院的支出，又使病人吃亏。(4)药品的价格利润空间大，使医院很难根治医生“大处方”、“拿回扣”的现象。
三是药品生产、经销企业不满。集中招标相互竞价、压低价格，加上投标的费用以及无法消除的灰色成本，企业利润减少，经济负担增加，有的企业特别是知名品牌大企业，他们的管理成本、销售成本都大于小企业，虽质量好，但价格上没有优势，因此在以低价取胜的集中招标中败下阵来，出现“大企业竞争不过小企业，小企业竞争不过不规范企业，知名品牌产品竞争不过一般产品”的现象。
2 存在问题及原因
从调研中发现，我市集中招标采购还存在以下不足和问题。
2.1 整体药价有所上升 我市近5年药品集中招标采购扣率可以从一个侧面反映这一问题。见表1。表1 我市近5年药品集中招标采购扣率集中招标药价比较高的原因有：(1)中间环节多，一种药品从出厂到患者使用，要经过药品总代理、药品经营公司、从事招标采购的中介机构，再到医院，层层加价，致使药品价格偏高。(2)中标后，供货方为了增加销量，让医生多开、医院多进他们的药，不排除有临床促销行为，便提高投标价。(3)进口药、独家生产的药实行垄断价格，再怎么招标，价格也压不下来。(4)合资药、进口药、新药价高利厚，利益的驱动使一些企业采取另一种投机方式，把传统药品稍作加减或改包装、改批号、改剂型、改商品名，只要稍稍一改就成为新药，药价哄抬几番，从几角钱飚升至几十元，这种现象较普遍。(5)药品集中招标采购实行同城同价招标，但同一城市的不同医院采购条件各不相同，有的医院采购数量不大，回款不好，拖欠药款现象较严重，如果拖欠3个月以上，那么供药企业资金一年只能周转2～3次，这样企业的财务成本增加了，利润受到了影响，投标企业自然会把这些影响成本的因素都考虑进去，确定一个较高的平均价格，作为在这一地区的投标价。(6)临床用药一般是先用药，后付款，在招标采购时，投标企业很难预先确定每个品种在各家医院的使用量到底会有多大，而集中招标，扣率是全市统一的，因此，投标方对扣率有所保留。
2.2 药品购销双方合同履行不严 医院常常拖欠供药商的药款，合同规定2个月付款，但要拖到半年、一年，更有甚者几年不付清药款，影响了经营公司的正常经营活动。经营公司送货不及时，不按规定送中标品种，也影响医院的正常工作。原因：(1)合同中无严格的、明确的违约责任及处罚办法。(2)对合同的履行缺乏有效、有力的监督和指导帮助。(3)有的实力弱的医院确实资金周转不过来，不能按合同付款。(4)用药方和供药方没有直接面对面地洽谈签订合同，因此双方的履约意识不太强，加上各家医院情况不一样，集中招标却执行同一合同，大医院心理不平衡，在付款上存有“能拖就拖”的想法，这也是二次议价后履行合同情况、付款情况比一次定价要好的原因。
2.3 投标的普药品种很少 药品集中招标采购品种是根据省卫生厅医疗机构药品集中招标采购目录编制的，2005年6月，我市组织集中招标采购，实际招标品规是9884个，实际中标品规是7531个，有1101个品规无人投标，占招标品种数的27%，这其中大多数是利润低的普药。原因：(1)普药本身价低利薄，若参加集中招标，价格将更低，利润将更薄，因此不投。(2)普药的利润空间与新特药相比简直不可比，即算中标，投标企业担心在医院的销量也不会大，因为无利润空间做临床，医生不开方，虽中标却销不动也是白搭。
2.4 一个品种同时中标的公司过多，产生不公正的交易行为 集中招标定标，一个品种往往有3～5家公司同时中标，最多的有9家公司中标，这势必引起中标公司的“二度拚杀”，以避免名义中标而实际空中标的现象。因为在数家同时中标的公司中选择进哪家的药、进多少量，这个自主权在医院，而且，虽然同一品种，但各家的价格、质量等不尽相同，这中间还有文章可做，于是容易产生不公正的交易行为和贿赂现象。
2.5 医院的药品零售价比零售药店的高 原因：(1)全市32家医院均参加集中招标，而零售药店未纳入集中招标范围，两者进货渠道不同，零售药店一般是直接从厂家进货，进价本身就比医院便宜些。(2)执行的零售价格不一样，医院执行的是集中招标按中标价顺价销售，而零售药店执行的是国家最高限价，为了竞争，他们往往把一些常见品种的药价放得很低，有的大大低于医院目前执行的国家强令规定的顺价销售价格。(3)零售药店销售的品种绝大部分是一些极普通的药，而医院相当多的一部分是进口药、国家一类、二类新药及原研药，价格当然不可比。(4)医院的运营成本比零售药店要高得多。
2.6 集中招标社会成本较大 集中招标采购，牵涉面广，各方面牵涉精力大，社会成本高。首先要成立专门的招标机构，配备专门一班人，每次招标时药监、物价、卫生、医保、工商、纪检以及专家库成员都参与其中，要投入大量的时间、精力去对企业和药品的资质进行审核和评标，一轮招标从发布信息、招标、投标、收集资料、开标、评标到定标，整个过程要数月时间，投标的企业要准备大量的资料、参加大量的招标活动、缴纳各种费用，医药招标办也经常要加班加点地工作……所有这些增加了招标的社会成本。
3 对策与建议
3.1 坚持强化政府责任，使患者、医院、企业三方利益相兼顾 要充分调动医院参与招标的内在动力，让医院在招标中获得一些实惠，政府要承担起定价的责任和药品降价、让利于社会的责任，不能把它推卸给医院，也不应强行要求医院要如何如何让利，应当是定价的时候就把这个让利的空间压下来。建议药品实行政府专卖制度，或实行政府采购统一配送方式。
要充分考虑招标对药品企业的影响，如对药品质量、新药研发、品牌企业的发展、药品的成本及利润的影响；要留有企业生产、发展的适度空间，引导企业以提高质量、降低成本来赢得竞标优势；要保护品牌企业、优势企业的积极性和创造性，鼓励生产企业直接参加投标，多投普药品种，对直接投标的优势企业要政策倾斜，可在评标时加分，对价格低、疗效好的普药可适当提高中标价，让企业在招标中有利可获；要简化招标程序，控制招标相关费用，尽量减轻企业负担。
要以最大力量维护好患者的利益，切实解决“看病贵、药品贵”问题，想方设法把药价降下来，把企业、医院的药品利润拿出一部分给患者；医生要把握好手中的这支笔，能够用便宜药解决问题的坚决不用贵药。总之，要从讲政治的高度和群众利益的角度，正确处理好三方之间的利益关系，合理调整三方的利益分配。
3.2 坚持药品定价机制、药品生产流通机制与补偿机制三项改革相配套 药品价格的制定，要充分体现药品的价值和供求关系，要从研究产生虚高价格的机制和成因着手，标本兼治，综合治理；要建立科学的药品生产、经营成本评价体系，对每一种药品的生产、销售成本要深入调查研究，据实核定，不能自由报价；要严格控制异型规格类新药的审批，防止旧药改剂型、改规格，改头换面后成为新药，哄抬药价；要重新核定政府定价的药品价格，加强对零售价格药品的监管检查，加强对新药、特药、三资企业自主定价药品的价格管理，药品价格坚持由国家统一控制，只能中央、省二级定价，以避免药价的混乱，切实把定价虚高的药价降下来。
要严格药品生产经营的准入制度，进一步整顿和规范药品生产经营秩序，尽快改变医药生产企业过多、医药产品结构低水平重复甚至高水平重复的现象，以及药品经销商泛滥无序的现象；对医药产业和产品结构进行战略性调整，通过有效的兼并联合，发展规模化、集约化生产经营，降低生产经营成本；以政策引导、规范管理等途径，鼓励、促使药品经销企业通过兼并、联合等方式进行资产重组，向集团化方向发展，零售药店实行连锁经营，形成规模化经营优势，尽量减少药品流通环节的时间和空间，防止层层加价，降低药品的流通、交易成本；坚决打击假、伪、劣药品和走私药品，制止层层回扣、临床促销、药品虚假广告等行为，降低、消除药品在经销过程中的不良成本。
加快较为滞后的卫生体制改革，从根本上改变“以药补医”的机制，实行医药分家，彻底切断医院与药品经营的经济联系。
3.3 坚持药品质量与药品价格相统一 价格是招标的重要参考依据，也是解决目前群众“药品贵、看病贵”的重要因素，尤其在当前价格仍然虚高的情况下，压价是招标的一个重点，但在压价的同时还要特别注意看生产企业的信誉度、品牌和质量。要坚持“质量第一、价格优先”的原则，在确保质量的前提下，稳步地降低价格，以防止有的企业以低价中标后一味追求降低生产成本，在药品的规格、含量、工艺上大打折扣，给药品质量留下隐患。在招标时要严格筛选竞标单位，既要重价格，又要重质量和品牌，要优先考虑GMP（药品生产质量管理规范）达标认证的企业或达到GSP（药品经营管理规范）合格标准的医药商业单位，要调整评标分值的权重，将药品质量因素和价格因素的分数比例调到更为合理、更符合目前实际情况的范围内，比如：我市目前的药品集中招标采购评标标准，总分100分，其中质量要素权重占47分，价格要素权重占26分，服务要素权重占17分，信誉要素权重占10分。这一评分标准，价格权重所占比重较低，最终难以达到充分竞价的效果，建议把价格要素权重提高到35分左右。
3.4 坚持改善招标工作与加强监督管理相结合 要合理确定药品集中招标采购的范围，临床应用普遍、采购量大的药品实行集中招标采购，逐渐把招标品种扩大到医院的所有用药（除临时急购药），减少同类品种药品和替代药品，实行普药招标搭配方式，要求投标企业在投新特药的同时必须投一定量的普药，或实行普药单独招标方式。在招投标阶段，允许医院和供应商在药品集中招标采购监督管理范围内，在同城中标价的基础上进行二次议价，二次议价之后再签订购销合同，再次议价差50%让利给病人，50%为医院管理利润。发挥价格杠杆作用，鼓励使用低价药，把顺加作价的档次分得更细些，比如：目前实行的是三个档次，单价50元以下的加30%，50～500元的加25%，500元以上的加20%，建议将档次分得更细些，可分为20个左右的档次，单价越低的加价更多些，单价越高的加价更少些。完善信息工作，药品招标代理公司必须将所有的采购品种和采购数量纳入招标公告内容，并且广泛发布、宣传招标信息及各种要求和规定，利用现代信息技术，从各种渠道了解药品价格信息。
要加强药品集中招标采购的管理和监督，对招标的各环节进行定期或不定期的监督检查，发现问题及时纠正，对不“规矩”的商家取消其竞标资格。加强购销双方违约责任及投标保证金、合同违约金的管理。加强药品质量的跟踪督查，经常进行药品抽样检查，并广泛征求用药单位的意见，坚决杜绝不合格药品流入医院。
作者单位：412000 湖南株洲，株洲市一医院
(编辑：秋 实)