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【摘要】 目的 探讨输卵管妊娠的病因、诊断及治疗。方法 对1996年1月～2003年5月我院收治的112例输卵管妊娠进行回顾性分析。结果 输卵管妊娠的病因有慢性输卵管炎、输卵管手术及IUD等。治疗采用以MTX和(或)米非司酮为主的药物治疗和手术治疗。结论 输卵管妊娠的早期诊断为药物治疗和手术的选择提供了时间保证。
【关键词】 输卵管妊娠； 药物治疗； 手术
异位妊娠(EP)是妇产科常见的急腹症，目前的发生率约占妊娠总数的2%，但病死率约占孕产妇死亡总数的9%～10%［1］。近10余年来，由于血β-hCG及孕酮(P)放射免疫检测敏感性的升高，经阴道超声诊断技术的改进以及妇科医师对异位妊娠警惕性的提高，绝大多数异位妊娠已能在早期作出诊断，从而为早期治疗提供了时间保证。其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95%左右［2］。本文对我院112例输卵管妊娠的临床资料作回顾性分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1996年1月～2003年5月间，我院共收治异位妊娠112例，全部为输卵管妊娠，平均年龄29.5岁(20～40岁)。其中有人工流产史86例，置宫内节育器80例，不孕史3例，慢性盆腔炎史25例，绝育术后2例，重复异位妊娠2例，腹部手术史20例。避孕方式：80例宫内置IUD，工具及药物避孕20例，绝育术2例，10例无措施。
1.2 临床表现 所有病例均有不同程度的腹痛，为突发性剧痛或持续性隐痛伴加剧。有停经史的为98例(占87.5%)，停经30～52天，阴道流血108例，入院时伴休克5例。
1.3 辅助检查 112例均定性测定尿hCG，其中102例阳性，10例行血hCG检查，测定值25.30～563.58IU/L(正常值＜7IU／L）。90例行B超检查，85例提示盆腔包块，80例提示盆腔积液，5例盆腔未见异常。对可疑有腹腔内出血的90例行后穹窿穿刺，阳性85例，阴性5例。
2 结果
2.1 药物治疗 主要适用于符合下列条件，且要求保存生育能力的患者［3］：(1)输卵管妊娠包块直径＜4cm。(2)输卵管妊娠未发生破裂或流产。(3)无明显内出血。(4)血β－hCG＜2000IU／L。本文行药物治疗共30例。其中氨甲蝶呤（MTX）单次肌注治疗18例，其剂量为1mg/kg或50mg/m2。12例单纯口服米非司酮（Ru486），50mg/d，连服5天为1个疗程，总量250mg。其结果见表1。两组比较差异无显著性。表1 两组治疗情况比较
2.2 手术治疗 手术治疗共82例。其中根治性手术—输卵管切除术74例，保守性手术8例（挤压术3例，端-端吻合术4例，切开缝合术1例）。
3 讨论
3.1 病因
3.1.1 慢性输卵管炎症 是输卵管妊娠的常见病因，炎症后管腔皱褶粘连，致输卵管管腔部分阻塞，内膜纤毛常有缺损，肌肉蠕动能力降低，影响孕卵的移行［2］。本资料有人流史及慢性盆腔炎者明显高于一般人。因此，人工流产一定要严格无菌操作，防止过度刮宫，避免子宫内膜损伤，术后预防感染。对急性盆腔炎一定要彻底治愈，防止转为慢性。
3.1.2 输卵管发育不良、先天畸形或功能异常 发育不良的输卵管较正常者细薄而且屈曲，管壁肌纤维发育差，内膜纤毛缺乏。先天畸形如憩室、副伞等也易发生异位妊娠。此外，雌、孕激素之间平衡失调及精神因素，均会影响受精卵的正常运行。
3.1.3 输卵管手术 如输卵管整形术、吻合术和输卵管妊娠保守性手术造成部分管腔阻塞或输卵管周围粘连［3］。输卵管绝育术后若形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能。本文有2例绝育术，术后多年发生输卵管妊娠，且造成误诊。
3.1.4 放置宫内节育器（IUD） 由于放置IUD后的异物反应，引起宫内产生非细菌性的炎症反应，子宫内白细胞及巨噬细胞大量聚集，改变了宫内环境，妨碍了孕卵着床，同时白细胞和巨噬细胞虽能吞噬精子而减少受孕机会，但不能完全阻止卵子在输卵管内的受精和着床。因此，使用IUD者一旦妊娠，则发生异位妊娠的机会相对增加。本资料中有8例使用IUD妇女发生输卵管妊娠，占71.43%。
3.1.5 受精卵游走 卵子在一侧输卵管受精，经子宫腔进入对侧输卵管，并至该处植入，称为受精卵内游走。如果受精卵落入子宫直肠窝，而被对侧输卵管摄取并植入，称为受精卵外游走［3］。
3.1.6 其他 输卵管因周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，有时影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。子宫内膜异位症，吸烟均可增加受精卵着床于输卵管的可能性。辅助生育技术后发生异位妊娠的发生率约5％，比一般原因所致的异位妊娠发生率高。
3.2 诊断 有典型症状者诊断较容易。对于输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难。常需详细询问病史，进行认真体检，并结合B超及β－hCG测定，认真分析，动态观察。提高对异位妊娠的警惕性是减少误诊的关键。对放置IUD、不孕、盆腔炎史、重复异位妊娠等具有高危因素者一旦可疑妊娠应高度警惕异位妊娠［1］。只有这样，才能对不典型病例做出早期正确诊断。
3.3 治疗 异位妊娠的治疗方法有药物治疗、手术治疗及期待治疗。
3.3.1 药物治疗 常用药物为氨甲蝶呤（MTX）和米非司酮。
氨甲蝶呤（MTX）是一种叶酸拮抗剂，它通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，从而干扰DNA、RNA及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂，以致胚胎死亡。全身性MTX给药方案以往多采用多剂量方法，单剂量方案因成功率高且使用方便等特点，已成为MTX化疗的标准方案［1］，该方案的MTX用量即按体重（1mg/kg）或体表面积（50mg/m2）计算，给药途径为肌肉注射，不用甲酰四氢叶酸解救。该方案成功率为78%～96%。本资料MTX治疗成功率为88.9％。
米非司酮是受体水平孕激素拮抗剂，其抗孕酮作用已应用于终止早孕、紧急事后避孕、引产、子宫肌瘤及子宫内膜异位症的治疗。国内关于米非司酮治疗宫外孕的报道，大多使用的方案是单用米非司酮，总量为300～600mg，分3～4天口服，治愈率达95％以上［1］。本资料米非司酮治疗成功率为83.3％。两组比较差异无显著性。
3.3.2 手术治疗 手术方式取决于有无生育要求；输卵管妊娠部位、大小、结局状况，包括内出血程度及输卵管管壁损害程度；对侧输卵管的状况；术者技术水平及手术措施等综合因素决定。EP手术治疗的入径有剖腹途径和腹腔镜途径两种；手术方式有根治性手术和保守性手术。根治性手术包括输卵管切除术和输卵管卵巢切除术。保守性手术包括伞端妊娠产物排出术、壶腹部妊娠线性切开术及峡部妊娠节段性切除术及端端吻合术。
3.3.3 期待治疗 期待疗法是指对异位妊娠患者不予特殊处理，仅严密随访观察，以等待其自然痊愈。目前使用指征仅限于［1］：(1)临床诊断妊娠，而怀疑是异位者，但超声波检查未发现确切部位；(2)血β－hCG＜1000IU／L；(3)异位妊娠合并卵巢过度刺激综合征；(4)宫内、宫外同时妊娠者。
【参考文献】
1 欧俊，吴效科，周珊英.异位妊娠的治疗现状.中国实用妇科与产科杂志，2003,19（5）：309.
2 乐杰.妇产科学.第五版.北京：人民卫生出版社，2001，104.
3 石一复.异位妊娠的病因学研究进展.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（4）：196.
作者单位： 730030 甘肃兰州，兰飞总厂职工医院妇产科
(编辑：悦 铭)