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肛裂是肛管上皮损伤后反复感染所致的棱形溃疡性病变。肛肠科门诊仅次于痔占门诊量的第二位。由于病变的轻重不同，肛裂病灶和周围组织产生不同的病理变化，治疗上应根据不同病理分类采用不同的治疗方法。目前较好的手术方式是采用侧方内括约肌切开术和肛裂切除（加内括约肌切开）皮瓣移动术。其次是肛裂切除（加内括约肌切开）创面开放术。本文对肛裂分类及其术式，谈谈个人的体会。
1 关于肛裂病因、病理问题
肛裂病因至今尚未完全认识一致。有肛管上皮损伤说、局部感染说、内括约肌痉挛说、肛门狭小说、解剖说等。目前多数人认为肛裂的发生发展是多种因素促成的，一般情况是排便用力，肛管上皮损伤，反复感染形成棱形溃疡。由于内括约肌持续性痉挛，创口引流不畅，反复感染溃疡加深可继发乳头肥大，哨兵痔，肛管痕性狭小，甚至继发内盲瘘等病变，给手术治疗带来了不同方法。如脱离肛裂分类，只采取用单一手术方法就会影响治疗效果和后遗症发生。
肛裂有不同的病理改变。初发表现为肛管上皮撕裂，如数日至2周不能自行愈合，就会因反复感染形成糜烂和溃疡。组织学表现为病灶充血、毛细血管出血、白细胞、淋巴细胞渗出、间质水肿。长期慢性炎症，溃疡加深，内括约肌增生性肥厚，病灶和周围组织纤维性增生，瘢痕性肛管狭小，乳头肥大，哨兵痔加重，甚至继发肛隐窝炎和内盲瘘。从病理生理上看，内括约肌痉挛是促使肛裂病变发展的主要因素。在肛管上皮外侧有联合纵肌的分支纤维即“肛管皮肤肌群”（又称 parks 韧带）。其神经属骶神经和内脏神经支配。“肛管皮肤外肌群”主要是从贯穿内括约肌的部分组织，由于肛管上皮受体神经支配，神经末梢密布，排便时刺激创口引起疼痛，通过“肛管皮肤外肌群”神经传导引起内括约肌痉挛（内括约肌生理功能之一是引起不随意的持续性收缩）。内括约肌痉挛使肛管缩小，创口引流不畅，病灶有潜在的小死腔，在反复感染的基础上溃疡加深，病灶和周围组织纤维性增生。典型的病理特点是具有肛裂溃疡，内括约肌露出、乳头肥大、哨兵痔、瘢痕性肛管狭小、肛隐窝炎、内盲瘘七个特征。这决定了肛裂难以自行愈合或易复发只有手术治疗才是根治方法。
2 关于肛裂症状和检查注意事项
肛裂的主要症状是疼痛、便血、排便困难、分泌物溢出、肛门不适。
肛裂周期性疼痛是肛裂病变引起发展和难以自愈的主要因素，排便时肛门疼痛，尤其排便后又引起内括约肌痉挛产生肛门持续性疼痛，内括约肌痉挛消失，疼痛才可缓解，下次排便时又引起疼痛。这一特殊性疼痛又称肛裂疼痛周期。一些患者常因肛门剧痛影响了正常生活，急诊到医院求治。排便时出血多见于早期肛裂。陈旧性肛裂因创口基底有纤维组织增生，便血不明显。
局部检查注意以下几个问题：指诊确定肛管有无狭小，特别是有无瘢痕性肛管狭小，内括约肌有无增生性肥厚，肛裂创口在截石位 6点占80%， 12点占10% （或6点、12点同时存在裂口），在其他部位占 10%。多发性肛裂常因肛门皮肤病引起，发病年龄以 20～40岁多见，女性>男性，6点部位是好发部位，这与排便力学，肛门后外括约肌浅层的解剖裂隙，肛管与直肠形成的近直角有关。
肛裂创口是呈急性炎症还是慢性炎症。创底溃疡只侵犯联合纵肌分支纤维，还是深入侵犯内括约肌，创缘有无增生肥厚性掘起，肛隐窝是否有充血性凹陷，有无乳头肥大、哨兵痔。肛裂是单一疾病还是与内痔、混合痔脱出同时存在，肛门周围皮肤有无湿疹和苔癣样增厚，肛裂是否属于症候性疾病继发病变等。这为肛裂分类，选用适宜的手术方法提出了病理依据。
3 关于肛裂分类及治疗原则
肛裂分类（分期）认识也不够统一。国外有二期（急性、慢性）分类法、三期（单纯性、溃疡性、脱出性）分类法、五型（狭窄型、脱出型、混合型、脆弱型—肛门皮肤病所致、症候型—由原发病继发）分类法。 1975 年我国第一次全国肛肠学术会议对肛裂诊断分为二期（单纯性和陈旧性）分类法。分类（分期）目的在于归纳不同阶段的病理变化，提出相应的治疗方法，急、慢性两型分类法，基本上是分别采用保守综合治疗和手术方法。
参考近30年国内外对肛裂研究和手术方法的改进，主张肛裂按四型分类法比较适宜。
四型分类法和治疗方法是： (1)单纯型：肛裂初发，肛管上皮表浅性撕裂后数日至2周内不愈（即创面有感染），创口呈糜烂和表浅性溃疡，多见创底有轮状白色纤维（联合纵肌分支），也偶见有括约肌露出，但创口周围组织正常。无乳头肥大、无哨兵痔、无瘢痕性肛管狭窄。手术方法采用侧方内括约肌切开术。 (2)溃疡性型：肛裂数月以上，裂口明显溃疡，创缘上皮增厚，创底加深常有内括约肌露出，有乳头肥大和哨兵痔。无明显瘢痕性肛管狭窄。治疗方法，采用侧方内括约肌切开术，乳头肥大和哨兵痔切除。(3)陈旧性型：长期反复发作的慢性肛裂。创口慢性溃疡、不良肉芽、创底括约肌露出、创缘上皮增厚掘起、创缘肛管上皮，内括约肌有慢性炎症所致纤维性增生，明显乳头肥大和哨兵痔，有不同程度的瘢痕性肛管狭小，或并有内盲瘘。治疗方法，以肛裂切除（内括约肌切开）皮瓣移动术为主。(4)继发性型：因某种疾病引起继发性肛裂。如溃疡性大肠炎、克隆氏病、结核、脱出混合痔、肛门周围皮肤病等所继发肛裂。治疗方法以治疗原发病为主，按肛裂分类，选用相应的手术方法。
肛裂四型分类法，前三型与肛裂病理进展有关，第四型属于继发性肛裂。外力突然所致的肛管上皮撕裂，应与单纯性肛裂有所区别，前者是无菌性的损伤，后者是有菌性的表浅溃疡。前者只要保持大便通畅，预防感染，可以自行愈合。
4 侧方内括约肌切开术（闭合式）和肛裂切除皮瓣移动术
目前，在国际上对肛裂治疗的主要术式有三： (1)侧方内括约肌切开术；(2)肛裂切除加内括约肌切开和皮瓣移动术；(3)肛裂切除术加内括约肌切开术。
4.1 侧方内括约肌切开术（闭合法）
4.1.1 适应证 单纯性肛裂、溃疡性肛裂。
4.1.2 体位、麻醉 侧卧位、消毒，1%普鲁卡因局麻。
4.1.3 手术方法 在肛缘外1cm作横行2cm长皮肤切口，弯止血钳轻轻分离出外括约肌皮下层内侧缘，用钳尖向内刺入在外括约肌皮下层内上方与内括约肌外侧缘之间，相当于齿线平面上 1cm。然后持钳手将钳尖转180°，钳尖向内，另手食指入肛门内，定位其钳尖部。持钳手手指证实未穿破直肠黏膜层，将钳尖向下钩住内括约肌肥厚部分，向肛外挑出内括约肌。此时，持钳手一面向外挑拉内括约肌，另手手指一面向上推挤创口上侧皮缘，反复几次，即可将内括约肌挑出，分开止血钳将挑住的内括约肌切开。此时可以看到创口上缘的肛管皮肤中间呈线状凹陷。食指可触到原肛管内，内括约肌部位有缺损区，即证实已将内括约肌切开。然后，将切开创口缝合三针。第一针缝合最为重要，一定要闭合切开内括约肌的空腔。由创口上侧皮缘外侧 1cm进针，针尖穿过切开的内括约肌上缘，从创口下侧皮缘外0.5cm穿出皮肤，结扎时要皮肤切口对齐。另二针分别从左右缝合皮肤切口，外用纱布固定。
4.1.4 术后情况、治疗结果 术后给予消炎抑菌药物（抗生素、磺胺类等），控制1～2日排便，每日在缝合皮肤部位消毒一次，第4～5天拆线。
1992～2005年，经笔者按此方法治疗的单纯性和溃疡性肛裂200例，术后有轻度疼痛，一般不需服止痛药，拆线时90%可一期愈合，10%缝合皮肤表浅部有裂开，但深部已愈合，不影响疗效。肛裂创口14天左右自行愈合，治愈率达99%，复发率很低约占1%。
4.2 肛裂切除（内括约肌切开）皮瓣移动术 40年前对瘢痕性肛管狭窄的陈旧性肛裂治疗，曾有人主张肛裂切除加植皮术才是理想方法，但植皮条件要求太高不易成功。20年前，史兆岐教授介绍了用此法治疗陈旧性肛裂取得满意疗效，并提出纵切横缝减压切口术也是治疗痔环切术肛管上皮缺损后遗症的优选术式［1］。
此术式是在肛裂切除创口开放的基础上改进的，主要适用于瘢痕狭窄型的陈旧性肛裂。由于肛裂切除术愈合时间较长（平均4～5周），创口组织修复产生瘢痕，肛门口关闭不严，黏液外溢，肛门不适等后遗症。为了克服此缺点，采用肛裂切除皮瓣移动术，切开肛裂和内括约肌，用纵切横缝法闭合创口，在外侧皮肤作弧形减压切口，弧状切口可使内侧皮瓣向肛内移动，切口变大，保证了缝合部一期愈合，弧状减压切口经组织修复治愈。此法避免了肛管上皮缺损，又防止了术后肛管皮肤再次形成瘢痕。
4.2.1 适应证 肛管瘢痕性狭窄的陈旧性肛裂，也适用痔环切术引起的肛管上皮缺损［2］。
4.2.2 体位、麻醉 侧卧位，消毒，局麻（1%普鲁卡因）或低位骶管麻醉（2%利多卡因）。
4.2.3 手术方法 在肛门镜下，用组织钳夹起乳头肥大，结扎、切除。切除哨兵痔，切除创口掘起性皮缘，清除创底不良肉芽，切开内括约肌至肛缘皮肤，丝线间断缝合，使纵形切口缝合后呈左右两个椭圆形创口并开大肛门，再分别间断缝合左右皮肤外口。然后，在距离缝合部外侧皮肤1.5cm，切开4cm长弧状皮肤切口。因缝合部张力，一边切皮时，一边出现创口开大，可见切口内侧皮瓣向肛内方向移动，切口自然变成弧月形表浅创口。
4.2.4 术后情况、治疗结果 术后用抗生素消炎，控制2～3天排便，每日换药，5～6天拆线，可达一期愈合，减压切口经组织修复达到愈合。
【参考文献】
1 史兆岐.中国大肠肛门病学.石家庄：河北科学技术出版社，1985，100.
2 金虎.实用肛肠外科学.北京：军事谊文出版社，1995，300.
作者单位： 563000 贵州遵义，遵义市中医院肛肠科
(编辑：秋 实)