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直肠位于盆腔内，位置较隐蔽，通常情况下不易伤及。一旦穿孔致粪便性腹膜炎，盆腔及腹腔污染较重，易致感染性休克危及生命。直肠自发性穿孔临床上较少见，国内报道较少。本科于2006年2月7日收治直肠穿孔1例，现报告如下。
1 病历摘要
患者，男，54岁，因持续性全腹痛一天入院。入院前一天无明显诱因出现中上腹疼痛，并迅速波及全腹，为持续性胀痛阵发性加剧，无放射性疼痛，无恶心呕吐及畏寒发热等症状，既往有反复便秘史。当时住内科观察治疗，经检查X线腹透报告“双膈下游离气体”转入我科治疗。查体：T 36.5℃，P 148次/min，R 21次/min，BP 140/90mmHg。一般情 况差，消瘦。腹稍胀，全腹压痛、反跳痛明显，肌紧张呈板 状，未扪及包块，肠鸣音未闻及。直肠指检：肠管壁光滑，未触及包块，指套无血迹和脓液附着。血常规：Hb 126g/L，WBC 10.8×109/L，N 79%，L 16.5%，K+ 3.36mmol/L，Na+ 133.2mmol/L。腹部透视：双膈下游离气体。入院诊断：腹腔空腔脏器穿孔，弥漫性腹膜炎，感染中毒性休克。
入院后急诊行剖腹探查术。术中见中上腹大量粪水及未消化食物残渣，吸尽约1000ml，探查肝、胆、胃、十二指肠、空回肠未见异常；下腹及盆腔内大量粪便约2kg，清除粪便后探查见直肠与乙状结肠交界处有一约2cm×3cm大小穿孔，穿孔周围肠壁炎症水肿，黏膜苍白，直肠下段及周围未触及包块及肿大的淋巴结。术中行直肠残端封闭、乙状结肠造瘘术。腹腔内大量生理盐水加甲硝唑液冲洗计5400ml，直至无食物残渣及粪便。腹腔内放置乳胶管引流（右肝下、左结肠旁沟、盆腔内）。术后大量抗生素治疗。术后患者病情恢复较好，切口二期愈合。
2 讨论
2.1 病因 目前直肠自发性穿孔病因尚不十分清楚。一般认为多数是由于慢性便秘,在结肠内形成坚硬的粪块,压迫肠壁使该处肠壁缺血、坏死、穿孔；或由于硬粪块致肠腔梗阻后,使近端肠黏膜缺血、坏死形成粪性溃疡，当用力排便及咳嗽、打喷嚏等腹内压明显增高时诱发溃疡穿孔；或由于局部肠管发育异常，局部肠壁薄弱，肠管内压骤升时导致穿孔。本病例术中未发现直肠及其周围有包块或肿物，既往有反复便秘史，故应考虑慢性便秘所致。
2.2 诊断 笔者认为患者如有以下几点应怀疑本病：（1）无外伤史、结肠肿瘤、溃疡性结肠炎等临床表现。（2）老年患者有慢性便秘史，突然腹痛，且很快累及全腹。（3）腹部X线检查示膈下大量游离气体和粪块阴影的应考虑本病。 (4)腹穿及直肠指诊对诊断有较大帮助, 凡腹腔穿刺抽出液是粪水样,较浑浊,粪臭味，直肠指诊指套带血迹,应高度怀疑本病。本病例术前诊断空腔脏器穿孔较明确，剖腹探查指征强烈，故术前未行腹腔穿刺检查。笔者认为临床上如遇此类患者，应常规行腹腔穿刺检查。
2.3 鉴别诊断 因本病发病率较低，临床上十分少见，其表现与胃十二指肠溃疡穿孔或阑尾炎相似，故误诊率较高。
2.4 治疗 由于直肠壁薄，血供差，肠腔内细菌多，穿孔后污染重，愈合能力差，且多为老年病人，若急诊行穿孔处直肠切除Ⅰ期吻合，易引起吻合瘘及腹腔感染，手术Ⅰ期缝合风险较大，故采用从穿孔处横断、远端封闭、近端造瘘术较安全，待3个月后再行二期手术治疗。值得重视的是，早期诊断及早期手术极为重要，是手术成功和降低死亡率的关键所在；同时，术中彻底清除粪便、粪水及食物残渣，用大量生理盐水彻底冲洗腹腔以减少毒素吸收，用甲硝唑液冲洗腹腔以对抗可能残存的细菌，减少腹腔残余脓肿的发生，亦是降低死亡率的措施之一。
作者单位： 402368 重庆，重庆市大足县第二人民医院外二科
(编辑：悦 铭)