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【摘要】 病案质量的优劣直接反映一个医院的医疗水平和医务人员的医疗技术素质，它还是医疗信息来源和法律依据的第一手资料，为医疗、伤残、事故处理、社会保险等提供重要的依据。分析病案质量存在问题，探讨改进措施，从而提高病案书写质量。
【关键词】 病案质量；缺陷；改进措施
从事病案管理工作10余年，检查发现回收到病案室的出院病案几乎每一份都存在或多或少的问题。而自进入21世纪，我国社会主义市场经济快速发展，法制建设日趋完善，全民法律意识逐步提高,病案除了在医教研过程中继续发挥着重要作用外，病案还是医疗纠纷、医疗事故判定、伤残鉴定、司法鉴定等责任判定的重要法律依据。随着患者维护意识的不断增强，尤其是在《医疗事故处理条例》出台后，医疗纠纷呈逐年上升的趋势，而一些医务人员还没有适应这一发展趋势，法制观念淡薄，自我保护意识不强，对 病案质量的重要性认识不足，以致在出现医疗纠纷时，医院 经常因患方提出病案记录中的缺陷问题而处于被动地位。现就从分析我院病案质量缺陷问题，提出改进措施。
1 病案质量缺陷
1.1 病案首页质量缺陷
1.1.1 漏诊部分重要诊断 如产科病历漏诊“脐带绕颈”、“胎儿宫内窘迫”、“新生儿窒息”等诊断，在新生儿健康出现不良后果时，则易引起医疗纠纷。
1.1.2 出院诊断顺位选择错误或诊断错误 出院情况一栏选择错误。
1.1.3 病案首页中部分项目漏填或错填 如错填住院号、姓名同音不同字、漏填职业、患者家属联系人、药物过敏史错填或漏填；HBsAg填写错误，特别是血RH因子最容易填错，大多数把RH因子阳性写成阴性；抢救次数明明有抢救，写成无抢救或填错，抢救成功次数填错；手术时间错填，手术医生、麻醉方式、麻醉医师常常漏填，切口愈合等级填写错误：如Ⅱ/甲写成甲/ Ⅱ；产科分娩婴儿记录表常常漏填，等等。
1.2 入院志、病程记录及其他记录缺陷
1.2.1 缺入院志 按规定病理产科应书写住院志，而有些医生与表格病历相混。
1.2.2 入院记录不按病历书写要求书写 个别由实习医师代住院医师书写入院记录。主诉重点不突出，不简练，不能体现疾病的症状、体征特点，不能体现第一诊断。现病史书写层次不清，缺乏医学术语，对疾病的发生特点、诱因及症状的特征、性质、程度、伴随症状不作具体描述，而以住院诊断代替之，对有鉴别意义的阴性症状及发病以来的一般情况无描述，不能反映疾病特点及病情的程度。体格检查不全面、不系统，记录不准确或遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征记录，专科检查记录内容有缺欠。入院诊断不全面。首次病程记录分析不够，鉴别诊断不详，诊疗计划不详，病程记录不及时，不能充分反映病情变化及治疗效果，对异常化验检查不记录、无分析。没有体现三级查房制度或上级医师查房流于形式，内容空洞，缺少分析，缺乏教学目的。危重病号或死亡病例，抢救过程抢救用药记录不详细。产科病案孕周不相符，孕28W以上无产程图或产程进展图描述不正确。手术同意书、麻醉同意书、手术记录及各种协议书缺乏医生和患者本人的签字或签字不全。出院记录笼统简单，不详细记录重要的化验检查和治疗方案，出院医嘱对主要用药不详细交代用法用量及疗程和复诊时间，复诊内容。有的病案内容前后不一致，如出院诊断与首页出院诊断不相符，胎儿分娩后性别不一致，病人请假回家，体温表T、R、P、BP仍有记录，临时医嘱“自动出院”，病情记录却写上上午出院等等。
1.3 辅助检查方面的缺陷 楣兰项目未填，重要的辅助检查不完整，标记或记录错误，胡乱粘贴或丢失。
2 原因分析
2.1 有些医务人员只重视医疗与手术操作 忽略了病历书写规范及基本要求，不重视病历书写;不重视三级查房制度，责任心不强;缺乏医学理论知识和自我保护意识，防范医疗纠纷、医疗事故的意识淡薄等。
2.2 医院缺乏严格的病案管理制度及合理的病案书写奖惩制度 为求病案上档率，我院实行出院7天内归档的病案每份奖10元，甚至到月底为使所有的出院病案归档，要求临床科室在3天内完成，每位医生奖100元。是的，病案是归到了病案室，可是，几乎每一份病案都存在缺陷。
3 改进措施
3.1 加强病案书写质量重要性与必要性的宣教工作 组织医务人员学习《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规，论述病案在处理医疗纠纷“举证责任倒置”中的重要作用，明确病案质量不仅对病人、医院负责，更是对自己负责，使医务人员对提高病案质量的认识由被动转为自觉。
3.2 加强医务人员的理论知识和业务素质培训 认真学习《病历书写规范》，不断提高病案书写质量。曾志英在《浅议病案质量零缺陷管理》中提到：在病案形成的过程中，通过细分责任讲质量，环节监控重预防，限制返修严要求，工作目标“零缺陷”。最重要的是养成医务人员第一次就把事情做好、做对、做细的工作作风［1］。笔者认为这是提高病历书写质量的关键。
3.3 强化病历书写过程的环节质量管理 实行三级查房制度，各科主任负责本科病案质量管理，对临床医师书写的病案进行严格检查，不合格的要及时指正更改。出院病案由主治医师、科主任、护士长层层把关，每份病案质量都要有主治医师、科主任签名。
3.4 制定严格的病案管理制度和合理的奖惩制度，使病案既及时上档，又保证病案质量［2］ 如河南省三门峡市人民医院信息科吴玉萍提到她们医院之所以在病案管理方面赢得河南省卫生厅领导以及各级医疗机构的高度赞扬，是因为她们医务人员知道病历质量是医院的生命线。加上领导有方，对病案质量实行四级监控。第一级质控是病区主治医师在环节中的重要关节点。病历质量优劣与主治医师的指导有最直接的关系，指导督促住院医师按规范标准书写完成每一份病历，是主治医师的职责。第二级质控是病区副主任医师、主任医师、科主任在环节管理中的重要性。科主任负责实施全面性检查住院医师病历，尤其是对危急疑难病危抢救记录。并进行在科室内病历质量讲评，严格质控，对病历质量进行评分。若在医院组织大检查中发现有不健全处，扣科主任管理分。第三级质控是由病案室专职病案质控人员在终末质量环节中的把关：把归档病案存在的问题及时反馈到科主任及医师在三日内进行整改，并汇总专家小组评定出不足的病历，通过月通报反馈，扣当事人分值并连带科主任与经济效益工资挂钩。第四级质控是医务科在环节管理中终末管理的监督执行和质量控制。由业务院长、医务科定期检查抽查住院病历及归档病案，发现问题及时组织纠正。医院要进行月小评及大评的方式奖优罚劣，促进病历书写质量的提高。我认为医院四级质控病历书写质量值得提倡，层层把关，同时每月组织一次住院医师互对病历的自查工作也对提高病历书写质量极其重要。
总之，病案的使用越来越广泛，我们全体医务人员要从思想上真正认识到病案的重要性，医院制定行之有效的病案管理制度，提高病历书写质量，坚决杜绝缺陷病案。
【参考文献】
1 曾志英.浅议病案质量零缺陷管理.中国病案，2006，7（6）：17.
2 吴玉萍,漫丽.病历质量四级控制是病案质量监控的重要保证.中国病案,2005,6（1）:18-19.
作者单位：514500 广东兴宁,兴宁市妇幼保健院病案科
(编辑：悦 铭)