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【摘要】 目的 通过对12例肝门区胆管癌的分析，总结其CT表现特点，评估CT对其诊断的价值。 方法 收集分析12例经CT诊断的肝门区胆管癌病例，男8例，女4例，平均年龄58岁。全部病例均经手术及病理证实。采用Siemens Somaton全身螺旋CT。全部病例均行腹部CT平扫，层厚8mm，层距8mm。其中7例作了增强薄层扫描。 结果 12例肝门区胆管癌中肝总管癌5例，肝管分叉部癌7例;肝内胆管扩张12例，肝门区肿块5例。增强扫描能更清楚显示肝内外胆管扩张和胆管壁增厚。 结论 本病的CT表现特点是肝内胆管及左右肝管明显扩张，加上肝门区小肿块，CT是检查肝门区胆管癌的有效方法。
【关键词】 肝门区; 胆管癌; 计算机断层扫描
肝门区胆管癌是指发生在左右肝管及其汇合处及肝总管的癌肿，占肝外胆管癌的58%～75% ［1］。是肝外胆管癌的好发部位，也是引起梗阻性黄疸的重要原因之一，因其解剖结构特殊，周围毗邻关系复杂，而成为胆管癌CT诊断的重点和难点［2］。本病发现晚、确诊迟，故手术切除困难，因而术前早期诊断意义重大。术前诊断主要靠影像学诊断，影像学诊断的目的是为了检出病灶并做定性，了解病灶的范围及有无肝实质的受侵等，以帮助临床医师设计治疗方案。本文就我院近3年来经CT诊断、手术病理确诊的12例肝门区胆管癌患者的资料回顾，并复习有关文献，总结其CT表现并评价CT扫描在肝门区胆管癌检查中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院近3年来经手术和病理证实的12例肝门胆管癌病例，男8例，女4例，年龄43～71岁，平均年龄58岁。主要临床症状:进行性黄疸，右上腹隐痛、腹胀、乏力、食欲下降，体重下降。病理结果:腺癌10例，鳞癌2例。
1.2 方法 以上12例均用Siemens Somatom全身螺旋扫 描机检查，扫描范围自肝顶部至十二指肠水平部以下。扫描条件:120kV、100ms、层厚8mm、层距8mm。其中7例对肝门梗阻区采用薄层扫描，层厚3～5mm、层距3～5mm。扫描前口服2%泛影葡胺溶液800ml。7例患者做了增强扫描，对比剂采用60%泛影葡胺，剂量100ml。
2 结果
肝总管癌5例，肝管分叉部癌7例。CT表现：(1)全部12例均可见肝内胆管及左右肝管根部扩张，其扩张不同于胰头癌或壶腹癌的扩张，后者从胆总管下端均匀扩张至肝被膜下，而肝门区胆管癌常一侧肝管均匀扩张至肝被膜下，而对侧肝内胆管扩张仅见于近肝门侧，这可能为原发一侧的胆管癌向肝门侵犯或肝门淋巴结肿大压迫对侧主肝管，引起急性梗阻所致。且扩张的胆总管在近肝门处突然狭窄或中断。(2)肝门区肿块5例，呈等密度或稍高、稍低密度，由原发灶与肝门肿大淋巴结共同构成，CT不易区分，仅能显示肿块边界不清。(3)肿瘤区胆管壁呈不规则增厚5例，病变沿管壁呈环形或偏心性浸润，范围较大，边缘光滑或不规则，近侧肝内外胆管扩张。增强扫描后，肝内外胆管 扩张和胆管壁的增厚显示更加清晰，胆管内的结节状、乳头状肿块轻度至中度强化。(4)其他表现：胆囊萎陷状态6例；胆囊增大1例（可能与肿瘤侵犯胆囊管，使之不完全梗阻有关）；胆囊结石2例；肝内胆管结石1例。
3 讨论
胆管癌多为分化较好的腺癌，少数为未分化癌，鳞癌和类癌更为少见。按肉眼所见的形态分为3类［3］ :（1）弥漫型，最多见，占全部胆管癌的2/3，以管壁增厚和病变范围广泛为特点;（2）结节状，常为单发;（3）乳头状，常多发，但少见。根据不同的病理类型肝门区胆管癌在CT上有不同的表现。
肝门区胆管癌发生于肝门部附近较大的胆管上皮细胞，如左、右肝管或其汇合处，多原发于一侧肝管，随着肿瘤的发展而向汇合处或对侧浸润生长。由于肝总管或左右肝管的内径小，肿瘤很小即可引起梗阻。因而病人最初的症状多半是黄疸，临床多以黄疸原因待查而申请CT检查。
本组病例及复习有关文献，几乎所有被CT确诊的肝门区胆管癌的病例都有明确的肝内胆管扩张征象，而多数没有发现肝门区肿块［2］，这可能与该部位的解剖特点和癌肿的生长方式有关。因该处胆管较细小，而癌肿多系沿管壁浸润生长，当软组织肿块直径<1cm时CT常不能显示。另外薄层增强扫描可提高肿块显示率［4］，而本组病例仅7例进行了薄层扫描。CT增强扫描较平扫检查可以更为确切地显示肝内外胆管扩张，确定梗阻部位及癌肿来源的部位，但也很少能勾画出肿瘤的块影。
少数病例可显示肝门区块影，可由原发灶或肝门区肿大淋巴结构成，或为二者共同构成。两者常粘连成块，CT不易区分。平扫时肿块多呈等密度或稍高、稍低密度，边缘不清。病灶可突然阻断胆管，胆管壁增厚及胆管内充盈缺损。薄层增强扫描可更清晰地显示胆管扩张和胆管壁的增厚。增强扫描肿块可强化，强化特点多为慢进慢出，延时强化率较高［1］。
肝门区胆管癌引起肝内胆管扩张及肝门肿块时，需与肝癌、肝门淋巴结转移、胆囊癌及硬化型胆管鉴别。肝癌压迫肝门胆管扩张时，其瘤体仍具有肝癌的CT特征，增强扫描表现为“快进快出”，而本病表现为延迟强化。肝门淋巴结转移者，一方面有邻近器官的恶性肿瘤病史，转移淋巴结不强化或弱强化，亦无延时强化特征；另一方面淋巴结肿大压迫肝管引起急性梗阻性普遍性胆管扩张。胆囊癌侵犯肝胆管时引起肝内胆管普遍性扩张，同时有胆囊床受侵及胆囊本身的病变。硬化性胆管炎的典型改变是肝内胆管扩张，近肝门侧呈局限性多发性串珠状改变，肝门区缺乏软组织肿块。
总之，肝门区胆管癌的影像特点是肝内胆管明显扩张，加上肝门区小肿块，增强扫描时肿块多具有“慢进慢出”即延时强化特征。如果临床上提示患者有进行性无痛性黄疸，无近期手术史，CT检查发现有肝内胆管及左右肝管根部明显扩张，也应高度提示本病可能。为了提高检出率，薄层CT扫描和增强三期扫描是非常必要的。
【参考文献】
1 高剑波，孔祥泉.胆管癌螺旋CT强化特征与病理学对照研究.临床放射学杂志，2004，23：1066.
2 高雪梅，黎庶.高位胆道梗阻的CT与MRI、MRCP诊断价值.实用放射学杂志，2002，18：562.
3 周宇新，黄志强.肝门胆管癌外科治疗方式的选择和预后.中华外科杂志，1990，9:518.
4 梁长虹，胡景钤.肝门型胆管癌与胆管炎的关系及其CT与PTC征象.中华放射学杂志，1994，28：516-517.
作者单位：432600 湖北安陆，安陆市普爱医院放射科
(编辑：悦 铭)