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腹部手术后预防性放置普通腹腔引流管是普外科的常规技术。长期的医疗实践表明引流并非小事。近6年来我们应用普通腹腔引流管管内再置管持续冲洗引流治疗吻合口漏的病人取得了良好效果。现将此法做如下总结。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组27例患者，男16例，女11例；年龄32～76岁，平均58岁。其中胰漏7例（胰十二指肠切除术后4例，胰体尾切除术后３例）；胆漏13例（胰十二指肠切除术后3例，肝破裂修补术后2例，胆肠Roux-en-Y 5例，T管引流术后3例）；胃大部分切除术后胃肠吻合口漏3例；肠漏4例（右半结肠切除术后3例，横结肠切除术后1例）。
1．2 方法 选择普通腹腔引流管（弹性较好，壁厚1.5～ 2.0mm，管内径0.5～0.6cm）。引流管腹腔端剪2～3个侧孔，侧孔横径不大于管径的1/3，最上一孔到腹腔管端的距离3～5cm。根据手术情况决定放置引流管的部位及数量，放置时应注意，引流管放置的位置要低，接近引流的创面或吻合口，但不能接触吻合口和大血管等以免受压，腹壁戳口要松［１］。术后注意引流液量和性质的变化。较大手术吻合口有漏的可能时应适当延长置管时间。有少量吻合口漏伴引流不畅或怀疑有吻合口漏时，把引流管腹壁外段截短（距腹壁10～15cm），用剪去针头的输液器塑料管放入引流管的腹腔端，以塑料管前端有抵抗感后回收2.0cm为宜。塑料管接生理盐水持续低压冲洗，冲洗速度根据吻合口漏的具体情况100～500ml/h 不等，以冲洗液变清即可。冲洗同时引流管接引流袋被动引流，接口处以连通器连接。
1．3 结果 本组1例因十二指肠残端漏再次手术，1例因胰漏合并大出血再手术，其余均痊愈。冲洗3～12天，平均7天。
2 讨论
放置普通乳胶引流管是腹部手术最常用的一种引流管。引流管放置后，据时间长短可分为3期：（1）引流通畅期（1～5天）：此期引流液多能充分引流，多数引流管在此期内拔出。（2）窦道形成期（6～14天） ：此期消化道管腔内引流管（如T管，胃肠造口管）多保持通畅，腔外引流管（如腹腔和盆腔引流管）多已堵塞；腔外引流管道周围渐被纤维素样物质沉着和周围组织包裹机化形成窦道，但窦道形成不完全，易破损。（3）窦道成熟期（＞2周）：此期腔外管道周围组织包裹机化渐致密，形成包裹性管状组织。此时拔除腔内引流管多不至于造成消化道漏。
引流管放置后须注意观察引流管在位和通畅情况。引流液的量和性质有变化时应及时处理。如发生吻合口漏时，若发生在通畅引流期内，引流充分，腹部体征局限，可密切观察。如局部体征明显，引流管周围液体积聚，引流量大或不通畅时应果断开腹探查或改行双套管引流 ［２］。发生在窦道形成期内，应保持引流管通畅。此期行腹腔引流管管内再置管持续冲洗引流，可有效地保持引流管通畅。如引流不通畅可行造影检查，明确引流管口与吻合口漏的关系。少数病人可在引流管内插入硬性通条，再次调整引流管端位置。进入窦道成熟期后可定期更换引流管，以保持引流通畅。当引流液明显变清、量减少后，应更换稍细的引流管，此时可直接单次冲洗，不须再置管持续冲洗。
通畅引流期主要为防御性引流，窦道成熟期的作用主要为治疗性引流，而窦道形成期为前2期由预防向治疗转化的过渡期。重点是保证第2期的平稳过渡。因此期内保持引流管的通畅和充分引流可促使局部感染局限。
应用腹腔引流管管内再置管持续冲洗引流延伸了引流管的作用，减少了不必要的再手术，有效地保持引流管的通畅引流，促进局部组织的愈合，为进一步的手术争取到一定的准备时间，可作为双套管冲洗的互补措施。同时由于采用同管进出，一般不会引起冲洗液的滞留。
应用腹腔引流管管内再置管持续冲洗引流时应注意：（1）低位（如脾窝和盆腔）引流时，引流管最远侧孔的间距常影响腔内积聚残液的液面高度和量以及需要吸引区域的负压力度，应注意剪制合适的侧孔；（2）决定行再置管冲洗时，腹壁外引流管应截为10～15cm，以减少再置管的长度和阻力；（3）冲洗时要根据引流液的性质和量的变化调整冲洗的速度，一般不需要记录冲洗的出入量；（4）当有较大坏死组织块堵住冲洗管时，可在负压吸引下拖出；（5）无需使用抗生素溶液冲洗，如引流液污秽时，可用甲硝唑溶液冲洗；（6）为了解残腔大小及引流管的位置，必要时可行导管造影，高渗造影剂对感染的残腔也会有益；（7）贴近肠壁旁的引流管，慎行负压冲洗，以免引起肠壁破损致肠漏；（8）注意冲洗引流液量、性质的变化，有情况时及时处理；（9）在引流窦道较长时，随着引流液的减少，应更换稍细的引流管，先使窦道收缩变细，再逐渐退出，直至完全愈合。
【参考文献】
1 姜洪池,孙备.正确应用外科引流.临床外科杂志,2000,8(6):325-326.
2 黎介寿.肠外瘘.第二版.北京：人民军医出版社,2003,87-91.
作者单位：314408 浙江海宁,海宁市第三人民医院普外科
(编辑：张 彦)