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肾穿刺活检不但对肾脏病学的发展作出了重大贡献，而且在临床工作中对肾脏病的进一步明确诊断、治疗及预后判断极具有意义［1］。本文就我院去年至今，对肾脏病患者应用超声引导下自动活检枪操作肾穿刺活检28例，效果十分满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
肾脏病患者共28例，男9例， 女19例；年龄15～45岁，平均24岁。术前常规超声检查双肾大小、结构正常26例，肾实质厚度1.0～1.9cm;7例双肾偏小；最小1例肾大小为7.6cm×3.7cm×3.6cm,结构稍紊乱或不清晰，肾实质厚度0.5～0.9cm。
1.1.1 选入标准
临床和实验室检查怀疑为慢性肾实质病变，需进行组织学诊断的患者。
1.1.2 排除标准
（1）术前测定出血时间和凝血时间，有凝血机制障碍的患者；（2）高血压不能控制的患者；（3）术前超声检查示肾脏明显萎缩、结构紊乱、肾实质变薄的患者。
1.2 仪器与方法
ATL-3500型超声诊断仪，探头频率3.5MHz,配置穿刺架。穿刺枪用Bade可调式自动活检枪，16G侧槽切割式活检针。术前停服抗凝药1周，常规肌注Vitk1，口服抗生素3天，临床无穿刺禁忌证。
肾脏穿刺针选择美国BARD可调式自动火检穿刺枪，取材时按压弹簧，针芯先进入肾组织，然后穿刺枪迅速自动推进套管，完成取材操作。超声定位仪器采用ATL-3500型彩超，3.5MHz扇扫探头，附加穿刺架，能清楚地显示出进针途径。
1.3 穿刺方法
被检患者取俯卧位，腹部垫小枕，使肾脏向背侧固定。彩超检查右肾下极，血管极少区定位，消毒皮肤及B超探头，探头采取纵、横切面交替扫查，彩超定位于右肾下极外侧，靠近肾外缘处，在引导线显像时选择穿刺点，测量距皮肤深度，用2%利多卡因局麻，尖刀片切开皮肤。左手持16G活检针垂直皮肤进针，右手持探头观察穿刺针位置，穿刺时针略倾斜，针尖方向向内，对准肾皮质较厚的部位，穿刺针不必刺入肾脂肪囊，当针尖抵达肾周筋膜，停止进针（但肥胖患者除外），按针尖离肾表面的距离、患者腹后壁的厚度及肾脏的活动度可酌情加1.0～2.0cm,当针尖刚突破肾包膜时，嘱患者屏气，持枪手向下轻压见针尖抵触右肾下极并见肾脏被推移时，触动发射按钮，活检针便会完成切割组织过程，迅疾拔出活检针，取出标本用生理盐水纱块包裹放置在玻璃皿内送病检。整个操作过程简单、快捷，可由一个人独立完成。
2 结果
肾穿刺28例，一次穿刺成功27例，一次穿刺成功率99%。每针取材长度0.5～2.0cm，光镜下肾小球5～24个，平均（15±6）个。1例因患者紧张不能配合穿刺而失败，改日后再次穿刺成功，总穿刺成功率100%。28例取材均满意。所有病例均送光镜酶标及电镜病理检查，其中弥漫性膜性增生性肾小球肾炎4例，弥漫性系膜增生性肾小球肾炎5例，弥漫毛细血管内膜增生性肾小球肾炎3例，轻度病变性肾小球肾病4例，IgA肾病9例，狼疮性肾炎1例，局灶性硬化性肾小球肾炎2例。获取的肾组织完整均匀呈条索状约长0.5～2.0cm,肾小球数5～32个，符合病理检查诊断要求。
并发症出现一过性肉眼血尿2例，占1.7%,镜下血尿6例，占5.9%,1～2天后尿常规正常。2例出现肾下极包膜外血肿，占1.7%，分别在1周和2周后消失，本组并发症发生率为8.4%，临床未做特殊处理，1～3天后镜下血尿自行消失。
3 讨论
随着超声仪器、穿刺设备和技术的不断改进和提高，经皮超声引导肾穿刺活检术以其安全、准确、并发症少、痛苦轻等特点，在临床上得到越来越广泛的应用。理想的肾穿刺活检方法至少应具备两个基本条件：（1）取到足够的肾组织，为病情分析、诊断及判断预后提供准确的能反映客观实际的消息；（2）最大限度地减轻患者痛苦，减少并发症的发生。自从采用了超声引导穿刺枪细针穿刺后，肾活检的成功率已显著增加，并发症相应减少。经皮超声引导肾穿刺活检术方法简单，操作方便，能在荧屏上实时监视进针方向，准确引导穿刺针进入靶目标，避免了盲穿所造成的并发症，提高了穿刺的成功率。本组28例超声引导肾穿活检成功率100%，较文献报道94.5%高［2］。整个操作过程简单、快捷，从检查到穿刺完成的全过程一般只需10～15min。对于没有配备穿刺探头和穿刺架的单位，也可以进行此项检查，并且全过程可以由一人独立完成操作。禁忌同时穿刺双肾，也不能进针次数过多，无论是否取材成功，穿刺肾脏最多4～5次。超声定位点的选择、进针方向及进针深度对成功取材、减少血尿等并发症的发生有决定性作用。
穿刺前必须常规超声观察肾大小、结构、肾实质厚度及所需穿刺的肾下极在肋下的位置，对于肾明显萎缩，结构紊乱，肾实质薄的患者可用细针18G穿刺。在确定穿刺点时同时要重视肾横断面的中心位置，避免穿刺在肾边缘而滑出肾外。
选择正确的进针方向，肾活检技术主要是根据肾脏动脉血管分布及肾小球分布的特点，活检针应走行在肾皮质部及皮髓交界处；肾下极处解剖特点决定它为肾小球密集的部位，因此在取得同等量组织的情况下，在该处所获得肾小球数目要比其他部位多，同时在该处进针可避开深层大血管，减少出血的机会。首先要求在超声图像上清晰地显示光滑完整的肾包膜，使肾长轴线与穿刺部位皮肤所在平面平行，其次要考虑到肾下极为一个椭圆形球体的局部，针尖有向3个大方向（左、右、下）滑脱可能，故应在清晰显示纵切面声像图同时观察横切面图像；采用进针方向自下向上，针尖与进针处肾包膜“假想平面”（以进针点为中心的局部肾包膜平面）垂直，在声像图上表现为纵、横两个切面上都垂直，一次穿刺成功率较高，为90%；采用进针方向自上向外下斜穿，针尖不垂直于进针处的肾包膜“假想平面”，穿刺时针尖易向肾周围滑脱，每位患者穿刺时肾脏退让幅度差异较大，因此一次穿刺成功率较低，需多次重复穿刺才能取得合格的标本，第一次穿刺失败后，肾脏受刺激，易出现位置相对移动，声像图上肾包膜线、肾下极清晰度降低，致再次选择进针部位、方向困难。
足够的进针深度是穿刺成功的另一个重要因素，为此在超声引导下针尖到达肾包膜后，再继续进针约1cm左右，在声像图上表现为肾包膜受压凹陷形成切迹，这样可以避免因深度不够致没有切割到肾组织，同时也避免因不垂直等因素引起的针尖滑脱致穿刺失败。当穿刺针沿引导线进入达肾包膜外1～1.5mm时，应特别注意患者深吸气、屏气，应快速进针穿破肾包膜，以防止或减少划破肾包膜，造成肾脏损伤出血。肾组织长度与病理诊断的完整和可靠性有密切关系。肾活检所需的组织长度一般1.0～1.5cm。对于肾实质薄、肾脏偏小而结构尚正常临床上又必须穿刺的病例，穿刺取材长度应适当缩短，可增加穿刺次数，以弥补取材不足，提高阳性率。
另外，影响肾穿刺失败的因素还可能有：（1）因患者过度紧张，深吸气屏气不能配合，进针前后肾脏下降幅度不一致而造成失败、且易划破肾包膜出现并发症可能。（2）因探头角度扩大和穿刺线附近针尖显示不清引起超声导向失误。（3）穿刺时腹部沙垫高度不合适，太高时影响深吸气屏气，太低肾脏起不到固定作用。
正确使用穿刺自动活检枪也是穿刺成功的前提，使用自动活检枪时应快速按下开关钮，使穿刺-切割为一连续性动作，避免操作动作缓慢形成非连续性动作而切割到较多的脂肪组织及血凝块，从而提高送检标本的合格率。
总之，超声引导下应用穿刺枪行经皮肾活检术是一种安全、简便、值得推广应用的方法。
【参考文献】
1 张武，贾建文，史旭东.超声引导自动活检.自动活检360例临床经验总结.中国超声医学杂志，1993，9：131.
2 王绮.提高超声引导经皮肾穿刺成功率的方法学研究.中华超声影像学杂志，2001，10（11）：696-698.
作者单位：735000 甘肃酒泉，酒泉市人民医院功能科