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病案首页是住院病案的窗口，透过这个窗口基本反映了病人住院治疗的全部情况，同时病案首页也是计算机管理病案、医疗数据统计、分析的重要依据。因此病案首页填写的正确与否，直接影响了统计报表的准确性。
1 基本信息的填写
用计算机录入病案首页过程中，我们发现许多项目填写不准确，如病人出生日期、家庭地址填写有误，入院确诊日期都以入院日期填写；部分项目漏填现象较多，如漏填并发症、院内感染、药物过敏史、血型等，上述现象一方面加大了病案人员录入的工作量，另一方面直接影响了报表的准确性。
2 疗效的填写
在病案录入过程中，我们发现治疗效果的填写与病程不符，不能真实反映医院的治疗有效率。统计病人出院时的五种疗效一般按以下原则界定：（1）治愈：即临床治愈，其含义是指疾病经治疗后临床表现消失，器官功能恢复或基本恢复、创口愈合。（2）好转：指疾病经治疗，症状明显减轻，器官功能明显改善。（3）未愈：包括无变化或恶化，即指疾病经治疗后症状及功能状态向好的改变不明显，或症状加重或器官功能下降；存在与本病有关的严重并发症者也列为未愈。（4）死亡：是根本死因的病种及其直接死因的各种并发症疗效结果，不宜只计单病种一项。（5）其他：是对来院者中的非病人或未治疗者而言，正常产、查体、来院未治转院者等宜计入其中。
3 主要诊断的书写
卫生部设计的全国统一的病案首页包括主要诊断和其他诊断，而且只有一个主要诊断，统计数字是用主要诊断这个数字汇总的，所以主要诊断的正确填写至关重要，一般按以下原则填写：（1）病人有一种以上的疾病，选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、医疗时间最长的疾病为主要诊断；（2）急性病与慢性病，选择急性病；（3）原发病与并发症，以原发病为主要诊断。
4 病危抢救的填写
危重病人抢救标准范围，卫生行政部门规定：（1）医嘱上有病重或病危通知，或者面告危重，护理等级是Ⅰ级或特级护理；（2）病程记录上要有描述抢救过程。在实际工作笔者认为急性疾病造成患者生命体征的改变，经抢救恢复是我们要统计的抢救病例，统计其成功率才能真正体现医院的医疗水平。我院是一所中医医院，急诊病例较少，在统计危重病人抢救时，部分是肿瘤和一些慢性患者的临终前抢救。临终前抢救结果是抢救成功率不能达标的真正原因。所以应当强调临终前抢救不计危重病人抢救。
5 诊断符合的填写
诊断符合率是一项代表医疗水平的重要统计指标，然而却带有医生的主观意志，应当明确作出界定：“疑症”，凡是以症状或体征作为诊断的都应作为疑症病例，如果在待查后面虽有诊断，但与本次住院的症状、体征无关者也应作为疑症病人统计。“符合”，完全相同的诊断符合是不言而喻的；大致符合者也可计为符合；例如与本系统疾病相互有联系的如慢支、肺气肿等可计为符合，有些原因相同而病变部位不相同的如上感、支气管炎等也可作为符合诊断。
以上是笔者个人对病案首页有关项目的理解，如有不妥之处敬请各位同道指正。
作者单位：215600 江苏张家港，张家港市中医院