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上消化道大出血是指数小时内出血量超过1000ml或循环血量的20%，临床表现为呕血、黑便、血便等。并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见的急症，若不及时救治，常危及生命。
1 临床资料
我院从2002年4月～2006年12月共收治上消化道出血280例住院患者，其中男220例，女60例，年龄16～90岁，有189例以黑便为主，91例以呕血为主，有180例患者伴有不同程度的头昏、乏力、出汗、晕厥，以上全部病例均经胃镜检查，有250例检查确诊为胃溃疡或十二指肠溃疡，有15例患者确诊为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，有10例患者为胃黏膜病变，5例诊断为胃癌。所有病例均经内科保守治疗，大便转黄，好转出院。
2 诊断体会
首先，要确立是否为上消化道出血；根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或大便隐血试验强阳性，血红蛋白浓度，红细胞计数等可以作出上消化道出血的诊断，但要注意区别来自呼吸道的咯血。排除进食引起的黑便，注意下消化道出血的区别。其次要注意出血量的估计，当每日消化道出血>5～10ml时隐血试验阳性，每日出血量50～100ml时可出现黑便，胃内储血量在250～300ml时可引起呕血，出血量超过400～500ml时可出现全身症状，短时间超过1000ml，可出现周围循环衰竭的表现。第三，出血是否停止的判断，若出血停止，每日排便1次，3天后大便会恢复正常，当出现下列情况时考虑继续出血：（1）反复呕血，黑便次数增多，粪便稀薄，肠鸣音亢进。（2）周围循环衰竭的表现经充分补液输血未见明显改善。（3）血红蛋白浓度，红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增多。（4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增多。第四，上消化道出血的病因诊断：根据病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，患者有慢性、周期性、节律性上腹痛，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，要提示消化性溃疡，有服用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物或应激状态者，要考虑胃黏膜病变。有肝炎、血吸虫病、长期饮酒史，要考虑肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。另外，对中年以上患者近期出现上腹痛，伴有厌食、消瘦、淋巴结肿大，出血量与贫血不成比例，出血后上腹痛不减轻，反而加重，上腹部又触及包块，要注意胃癌的可能。但确诊均需胃镜检查，最好在出血后24～48h内进行。
3 治疗体会
首先要卧床休息，保持呼吸道通畅，避免血液吸入引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间要禁食，严密观察生命体征，建立有效的静脉通道，尽快补充血容量，若出现失血性休克，改变体位出现晕厥，血压下降，心率过快，血红蛋白低于70g/L时要输血，但输血前最好先输入5%～10%葡萄糖液或低分子右旋糖酐500ml左右，不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更好有效改善循环缺血，缺氧状态。紧急时输血输液同时进行，当收缩压在50mmHg以下时，输液输血要适当加快，尽快把收缩压升到90mmHg水平，血压能稳住则减慢输液速度，对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液输血过多、过快引起肺水肿。
血容量补足的指征有以下几点：四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，脉搏由快、弱转为正常，有力，收缩压接近正常。
第二，要针对不同的病因采取相应的止血措施：（1）非食管静脉曲张出血的治疗：首先要抑制胃酸，主要有H2受体阻断药和质子泵阻断药。H2受体阻断药有甲氰咪胍（常用0.4g每6h 1次静推）或雷尼替丁50mg每6h 1次静滴或法莫替丁20mg每12h 1次静滴。另一类为质子泵阻断药，其作用于壁细胞胃酸分泌步骤中的关键酶H+-K+ATP酶，使其不可逆活，故其作用强于H2受体阻断药。我院常用奥美拉唑40mg每12h 1次静推或泮托拉唑40mg每12h 1次。其次是止血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml中分次口服或凝血酶口服，或胃镜下直接喷止血药，高频电凝，激光，注射硬化剂等，止血效果均较好。另外我院在80例患者中使用立止血静推1KU同时肌注1KU止血效果好，而平时常用的维生素K1，止血敏，止血芳酸则较差。若胃镜查到幽门螺旋杆菌感染，则加用抗幽门螺旋杆菌方案。我院最常用为奥美拉唑20mg，枸橼酸铋钾240mg，阿莫西林0.75g，甲硝唑0.4g，每日2次口服，连续口服7天。抗幽门螺旋杆菌结束后继续抗溃疡药物完成1个疗程，用该方案治疗后，有145例患者在2个月内复查胃镜，胃溃疡愈合率80%，十二指肠溃疡愈合率为100%，无1例复查出幽门螺旋杆菌。（2）针对食管胃底静脉曲张出血的治疗，首先用降低门脉压的药物，我院最常用的药物为垂体后叶素，该药使内脏小血管收缩，从而降低门静脉压力以达止血的目的，对中小量出血有效，剂量为0.2～0.4U/min静滴，止血后每12h减0.1U/min，但该药副作用大，常可引起腹痛、腹泻、诱发心绞痛，引起血压高，故而高血压、冠心病患者慎用，或同时加用硝酸甘油扩张血管，根据血压来调节剂量，另外也可选用生长抑素善得定，该药可同时抑制胃酸、胃泌素分泌，对食管胃底静脉出血的止血效果较好，常用100μg静推，继而每小时静滴25μg或0.6mg/d剂量分次静推。
若出血量大，药物止血效果差时，则选用三腔二囊管压迫止血，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注入胃囊（囊内压50～70mmHg）压迫胃底，若未能止血，再注入食管囊（囊内压为35～45mmHg）压迫食管曲张静脉，但压迫过久会导致黏膜糜烂，故持续时间不能超过24h，其止血效果肯定，但痛苦大，并发症多，再出血的可能性大。
也可选用内镜直视下注射硬化剂或用皮圈套扎，止血率达90%左右，针对肝硬化食管胃底静脉出血的患者，要使用制酸药，虽然抑制胃酸不能直接对食管静脉曲张出血起止血作用，但肝硬化患者常同时合并应激性溃疡或糜烂性胃炎，故而要用之。
若内科治疗无效，出血部位明确，要考虑手术治疗。
作者单位：563200 贵州桐梓，桐梓县人民医院内科