房颤的抗凝治疗

　　房颤发病率随着年龄的增长而增高，由房颤所致脑栓塞的发病率随之增高。抗凝治疗可以显著降低栓塞的发病率，如何对房颤患者进行有效抗凝治疗为人们所关注。

    1  概述

　　心房颤动（atrial fibrillation，Af）简称房颤，是一种十分常见的心律失常 ，人群发生率0.4%（其中男0.5%，女0.3%），并随年龄增长而增多(<60岁者<1%, >80岁者<6%)；心脏病人中房颤发生率达4%～5%, 有心脏扩大及伴有 心力衰竭者可高达40%［1］。房颤的重要并发症之一是血栓栓塞,最危险的并发症为脑栓塞，较正常人高出5倍，这是导致患者丧失工作或生活能力的重要原因。造成栓塞的栓子来自左心房，房颤的直接血流动力学危害是房颤时失去了心房的泵血作用，导致心房内血流淤滞、血栓形成，如有血栓栓子脱落随血流进入动脉，则可造成动脉栓塞。据统计，每年约有45%的房颤病人发生脑栓塞。房颤是老年人栓塞的独立的危险性因素，房颤患者不但脑梗死发生率显著高于一般人群，而且起病急、快、面积大，病死率高。

    抗凝治疗是预防栓塞的有效手段，近年来已有多项大规模临床研究证实抗凝治疗和抗血小板治疗可以明显降低房颤患者栓塞发生率。用华法令治疗房颤病人，每年栓塞发生率可由4.5%降为1.4%，危险度降低68%，阿司匹林对危险度降低为36%。

    2  抗凝治疗的原则

    目前尚无统一的病例选择及用药原则，建议对于＜60岁无栓塞或TIA病史、 无高血压病、糖尿病、冠心病或充血性心力衰竭等栓塞高危因素者不需抗凝治疗；对具有上述危险因素者，除有抗凝治疗禁忌证外，都应接受华法令抗凝治疗。第四届ACCP抗血栓治疗理事会认为具备栓塞高危因素并能从抗凝治疗中获得最大益处者，除有明显出血倾向者外均应接受抗凝治疗；年龄在60～75岁患者如栓塞危险性在年栓塞发病率为2%时，可以给予阿司匹林。他们对75岁以上不具备危险因素的患者给予华法令治疗持有不同看法，认为可以给予阿司匹林。

     3  抗凝治疗的禁忌证

    抗凝治疗可以引起出血等严重的合并症，对于接受抗凝治疗的患者需首先明确其是否有抗凝禁忌证。几项大规模临床研究所提出的禁忌证包括以下几个方面，痴呆；慢性肾功能衰竭；严重贫血；有出血史及出血倾向；治疗后收缩压＞160mmHg和/或舒张压高于100mmHg；严重慢性酒精依赖且转氨酶高于正常上限值3倍；消化性溃疡；孕妇；已往华法令治疗中有严重出血等。
        
　　4  抗凝治疗的药物选择
　　
　　4.1  华法令 

　　作为一种口服维生素K拮抗剂，华法令为房颤抗凝治疗中最为常用的药物。为确保华法令抗凝治疗的安全性和有效性，目前国内外公认的血液检测指标是国际标准化比值（Internationalnormalizedratr,INR）作为华法令的剂量标准。华法令的使用剂量以使INR保持在2.0～3.0为最适宜，能有效而安全预防脑栓死,并减少并发症的发生。使用华法令开始1～2周内，每隔1天检测1次，之后每周检测INR，在血药浓度稳定后，可延长至每月检测1次。

    4.2  阿司匹林 

　　阿司匹林为抗凝治疗的另一常用药物，对于慢性房颤，年龄＜65岁，无上述危险因素，属于低危人群，或口服抗凝剂受限的患者，应接受抗血小板治疗，仅用阿司匹林治疗即可。目前认为75mg/d不能取得明确预防栓塞作用，推荐使用325mg/d。

    5  抗凝治疗时应注意

    尽管抗凝治疗方法在不断改进，抗凝强度呈下降趋势，但抗凝治疗的并发症仍不可避免，尤以华法令所致的出血并发症较为常见，华法令有时还能导致过敏反应及皮肤损害。在华法令治疗最初几个月，出血危险性增加5～10倍，3～6个月后出血发生率相对平稳。（1）应当避免治疗开始时的负荷量法，老年人对华法令较敏感，对负荷量的华法令可能产生过度反应，因此在治疗开始时其剂量应偏低。（2） 还应特别重视抗凝治疗过程中的监测。为避免过度抗凝治疗开始1～2周内，每隔1天检测1次。老年人消化道及泌尿生殖系统出血常见，在治疗开始的前4周内定期作尿、便常规检查。（3）药物之间的相互作用亦可增加出血的危险性。常见可增强抗凝药物效价的药物有胺碘酮、雄激素类、西咪替丁、戒酒硫、红霉素、甲状腺素、甲硝唑；降低抗凝药物效价的药物有抗甲抗腺药物，巴比妥类、苯乙哌啶酮、利福平等。在抗凝治疗过程中应尽量避免与这些药物同时使用，必须使用时应适当调整剂量并注意观察药物反应。

     6  几种特殊情况的抗凝治疗

     6.1  房颤电转复中的抗凝治疗 

　　电转复的同时使栓塞事件发生率增高，对于房颤复律病人，若房颤持续时间超过48h，复律前须先给予华法令抗凝治疗3周，华法令剂量以使INR保持在2.0～3.0为最适宜，复律后继续抗凝治疗3～4周。若房颤持续时间不超过48h，复律前不需抗凝治疗［2］。转复前若有条件应行食管超声检查，心房是否有血栓存在，如有血栓存在，应抗凝治疗3～6个月，复查超声，血栓清除后再行复律。

    6.2  孤立性房颤的抗凝治疗 

　　孤立性房颤是房颤的一种特殊类型，指没有明确病因和器质性心脏病证据的房颤。对于年龄偏低的孤立性房颤患者因其栓塞危险性极低，不需要抗凝治疗；而老年孤立性房颤患者，栓塞发生率明显升高，应当进行抗凝治疗，可选用阿司匹林325mg/d。

    6.3  新近发生栓塞患者的抗凝治疗 

　　新近发生栓塞的房颤患者开始抗凝治疗的合理时间尚无定论。对于面积较小的栓塞，如果CT证实没有出血，可以在栓塞24～48h开始抗凝治疗；对于大面积栓塞，可在栓塞发生7天、排除了延迟性出血后开始抗凝治疗。

    7  结语

    总之，房颤是一种十分常见的心律失常，房颤引起的脑栓塞发生率随着年龄的增长而增加，对房颤患者进行合理的抗凝治疗， 可有效预防脑栓塞的发生，从而提高房颤患者的生活质量。

作者单位：257000 山东东营，胜利石油管理局机关医院内科