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【摘要】 目的 研究牙隐裂、牙折裂临床综合治疗的方法。方法 用钢丝结扎或光带环外固定的方法，对78例隐裂牙、折裂牙进行综合性治疗。结果 除5例患牙治疗失败外，其余患牙保存成功，失败率为6.41%。结论 对隐裂牙、折裂牙用钢丝结扎或光带环外固定的综合性治疗方法保存患牙可取得较满意的疗效。
【关键词】 牙隐裂、折裂；外固定；综合治疗
牙的隐裂、折裂是一种临床上常见的非龋性疾病。常常由于病变隐匿，早期临床症状不明显而容易被忽略，以至延误治疗，导致发生牙髓炎、根尖周炎、牙折裂、牙纵裂，甚至患牙的丧失。本文对2002～2006年以来在本科就诊的78例隐裂或折裂牙进行了保存的综合治疗，随访1年以上效果良好，报告如下。
1 资料与方法
1．1 病例选择
78例门诊患者，年龄在25～73岁，见表1；男53例，女25例，其中38只为活髓牙，活髓牙中无明显牙髓炎症状者有2例，占3%，伴有牙髓炎症状者有36例，占46%，16例伴有根尖周炎，占20%，其余24例占31%为干髓术或根管治疗术后出现的隐裂或折裂的牙齿；所选择的均为颊、舌向或远近中向隐裂或折裂的患牙，两折裂片松动度小于Ⅱ°；牙位分布见表2。表1 本组患者年龄分布（略）表2 本组患者牙位分布（略）
1．2 方法
1．2．1 病史和检查
多数患者主诉患牙早期咀嚼无力，对冷热刺激敏感，咀嚼粗硬或韧性食物时碰到特殊部位可引起不适甚至剧烈的疼痛。检查发现患牙可有不同程度的磨耗和形态的改变，出现高陡牙尖，隐裂牙的裂纹皆与牙齿颌面发育沟重叠，并越过边缘嵴达邻面。
1．2．2 诊断方法
排除龋性疾病及牙周疾病引起的牙齿疼痛并进行诊断。（1）咬颌试验：将棉签置于可疑牙齿的牙尖上，嘱患者咬颌，出现明显疼痛则该牙可能有隐裂。（2）染色法：将牙面擦干后涂以2．5%碘酊染色时裂纹清晰可见。（3）撬动法：将探针置于隐裂处加压或用力撬动出现疼痛感。（4）患牙均拍X线片排除根折。
1．2．3 治疗、修复方法
对确诊为隐裂或折裂的患牙即采取以下的综合治疗：（1）调颌：调颌是治疗的首要步骤。调磨高陡牙尖和锐利的边缘嵴，降低患牙咬颌，消除咬颌创伤。（2）充填治疗：对裂纹仅达牙本质浅层并未波及牙髓的患牙，给予磨除裂纹备洞，直接用后牙玻璃离子充填。对裂纹深达牙本质深层者，可用Ca(OH)2覆盖，再用后牙玻璃离子充填，未行全冠修复。（3）对隐裂明显甚至折裂而且病变波及牙髓或根尖的患牙，采取以下治疗：首先是备牙，在患牙的远近中面分别制备出1mm间隙,然后选择合适的成品光带环,用磷酸锌水门汀或玻璃离子粘固粉固定光带环；或在牙冠颊腭（舌）面中1/3制备水平浅凹槽，用钢丝结扎固定，使之与牙面紧密贴合。为患牙尽最大可能进行完善、彻底的根管治疗，观察1～2周无明显临床症状后，及时给予全冠修复。（4）对隐裂波及牙髓的患牙，即进行有效、完善的根管治疗，观察1～2周无明显临床症状后，及时给予全冠修复。
2 治疗效果
2．1 评价标准
(1)成功：临床无症状，咀嚼功能正常，无叩痛，无瘘道形成，X线显示根尖周、根分叉处无异常。(2)基本成功：患牙偶有不适，患牙感觉及功能基本正常，叩诊正常或稍有不适，X线显示根尖周、根分叉处无病变或原有的根尖周病变无明显的改变，根分叉区可有小范围的阴影。(3)失败：患牙不适，疼痛，不能咀嚼，牙龈红肿，甚至出现根尖周炎、牙槽脓肿或牙折、牙齿松动Ⅱ°以上，叩痛明显，X线显示根尖周、根分叉区阴影扩大。
2．2 治疗结果
对2例当初疑有隐裂，但牙髓活力正常的患牙用玻璃离子进行充填，其中1例在治疗后因患牙隐裂达牙本质深层，在2个月后出现牙髓炎的症状，即予以完善的根管治疗后全冠修复。
34例隐裂明显甚至折裂的患牙，除４例用钢丝结扎的前磨牙完全裂开以至牙齿保存失败外，其余30例经粘结光带环或钢丝结扎外固定的牙齿，在牙体综合治疗过程中均无出现隐裂加深现象，后经全冠修复后患牙的咀嚼功能得以恢复。
另外42例隐裂牙，在牙体治疗过程中，有5例出现牙隐裂加深，发现后即给予粘结光带环或用钢丝结扎外固定患牙，除１例在牙体综合治疗过程中患牙劈裂无法保留外，其余的患牙均能在完成根管治疗后进行了全冠修复。
随访1年在78例患牙中，成功61例，占78.21%，基本成功12例，占15.39%，失败5例，6.41%，总有效率为93.6%。
3 讨论
牙隐裂及牙折裂是临床常见的疾病。牙体发生隐裂的原因常见有：牙体本身的结构薄弱，抗裂强度低，牙尖斜度大，创伤性颌力等［1］。只有及早诊断并制定确切、有效的综合治疗方案，才能为成功保存患牙提供保障。但由于牙隐裂及牙折裂的治疗过程复杂，费时且具风险性，在治疗过程中极容易引起牙体折裂［2］，甚至导致治疗的失败，因此术前与患者充分的沟通，告知患者整个治疗方案以及在治疗过程中可能出现的问题，从而得到患者的理解和支持十分的重要。良好的医患沟通，能为提高医患双方的信任度，为治疗取得良好的效果奠定坚实的基础。
牙隐裂是导致牙折裂、牙髓炎、根尖周炎甚至牙缺失的主要因素之一。对隐裂牙的早期诊断，可以通过询问病史与临床检查，特别是利用染色检查、咀嚼检查等方法帮助确诊。临床资料显示，牙髓失活后，无髓牙随着牙体有机物和生物性能有改变，脱水变脆对颌力的耐受性能差［3］，抗折能力相应降低；在牙体治疗过程中，因牙体缺损、牙体组织的完整性受到破坏，尤其是经过牙髓治疗后的牙齿，牙隐裂甚至折裂的几率自然就大大增加。
本文的临床资料显示：出现隐裂及折裂的患者，男性多于女性；上颌第一磨牙明显多于下颌第一磨牙，这与男性颌力明显大于女性、上颌第一磨牙处于咬颌中心容易受到被动撞击力有关。对于伴有牙髓炎症状的隐裂或折裂患牙，进行完善的根管治疗，消除了根管感染，决定着患牙的保存治疗成功与否。在牙髓治疗的同时，还应彻底消除患牙承受异常颌力及牙体和牙周的再创伤，调整牙尖斜面。
隐裂牙和折裂牙成功保存的关键是早期固定。传统的钢丝结扎捆绑法固定隐裂牙，虽然将结扎点设计在牙冠颈1/3处，符合生理学的要求，但在口腔功能状态下不能满足固位的需求，常因固位差，颌力受力不均匀而造成隐裂加重甚至牙折裂。应用带环在隐裂牙治疗中予以外固定，并降低咬颌，则可使牙体受力均匀，牙冠颌力分散，固位可靠。只要能尽早、及时进行有效、完善的根管治疗，而且及早做好冠修复，就能有效地避免牙劈裂的现象发生。通过临床实践的观察，笔者认为：钢丝结扎法与带环粘结固定法相比，后者的固定效果更优于前者。如果通过应用结扎加带环粘结固定则效果更佳。对于隐裂明显甚至劈裂牙齿的保存治疗，操作时动作更应轻柔、准确。牢固的结扎粘固固定，妥善的根管及牙周治疗，恰当的磨改调颌，规范的全冠修复治疗，就能最大限度地保存患牙的形态和功能［4］，从而提高对隐裂牙及折裂牙保存治疗的成功率。
【参考文献】
1 樊明文．牙体牙髓病学．第2版．北京：人民卫生出版社，2003，131-132.
2 王嘉德，靳金梅．隐裂牙的临床观察和治疗．中华口腔医学杂志，1989，24(2):72.
3 马献平，陈莉莉．后磨牙冠折、冠根折治疗方法探讨．上海口腔医学，1994，3(4)：203-204.
4 王光华，彭式韫．牙体修复学，北京：人民卫生出版社，1994，23-24.
作者单位：510180 广东广州，广州市第一人民医院口腔科