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【摘要】 目的 总结股骨粗隆间骨折采用动力髋螺钉（DHS）内固定的治疗经验。方法 回顾性分析69例股骨粗隆间骨折应用DHS手术治疗临床资料。结果 随访6～18个月，疗效满意，骨折全部愈合，愈合时间为10～16周，2例患者出现髋内翻，1例钢板松动螺钉脱出。结论 DHS是治疗股骨粗隆间骨折较为理想的内固定方法。选择适应证，熟练的手术操作技术，正确的康复锻炼方法是取得满意治疗效果的关键。
【关键词】 股骨粗隆间骨折；内固定；动力髋螺钉
股骨粗隆间骨折是临床常见的骨折，多发于老年人。保守治疗卧床休息时间较长，容易引起多种并发症如褥疮，肺部感染、尿路感染、肌肉萎缩、深静脉血栓以及原有疾病的加重等，常为导致患者死亡的主要原因。故目前多数主张手术治疗。DHS是目前手术治疗粗隆间骨折应用十分广泛的内固定装置。我院于2001年3月开展此项手术至今共治疗69例取得了较为满意的疗效，现将治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组69例患者骨折类型的顺转子间骨折67例,按Evan分型［1］ :Ⅰ型10例,Ⅱ型23例,Ⅲ型19例,Ⅳ型15例,逆转子间骨折2例。 男47例，女22例，年龄56～80岁，平均年龄68岁，摔伤50例，车祸19例。均为择期手术，术前均给予牵引治疗。老年患者多合并有内科疾病，计有高血压10例，心脏病8例，糖尿病5例，慢支9例。针对患者原有疾病进行专科治疗，待病情稳定后再进行手术治疗。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉。患者仰卧位，臀部垫高约10cm，双下肢固定在简易下肢牵引器上，在床边X线摄片下牵引复位，并维持牵引复位状态。常规消毒铺巾，做股骨上端外侧切口，显露大粗隆及股骨干上端，在大粗隆下方约2.5cm处安放角度定位器，保持15°前倾角钻入导针，导针应沿着股骨颈中轴偏下进入股骨头的中心稍下方，床边摄片确定导针位置，满意后沿着导针进行扩孔，选择合适长度螺针，针尖距股骨头皮质下约1cm左右，丝攻后置入，拔除导针，安装DHS侧钢板，拧螺纹钉固定钢板，去除牵引。被动活动患髋,了解骨折固定稳定情况并摄片。冲洗切口，缝合放置负压引流管，术后24～48h拔除。
2 结果
住院时间11～30天，平均18天，手术切口均一期愈合，无感染及骨折不愈合的发生。随访时间6～18个月，平均1年，骨折经X线平片检查全部愈合，愈合时间为10～18周，2例患者出现髋内翻，1例患者钢板松动螺钉脱出。按王福权［2］等功能评定标准优55例(79.7%)，良11例(15.9%)，差3例(4.4%)。
3 讨论
3.1 DHS优点 股骨粗隆间骨折是老年人的常见病。因老年人往往合并内科疾病,特别是心血管,糖尿病等,非手术治疗病死率高。DHS操作简单,准确,创伤小，适应大多数股骨粗隆间骨折。DHS为滑动加压螺钉。使用了高强度套筒钢板，刚性联接结构不易破坏，滑动加压钉固定股骨头颈的把持力，使其能更有效的把持骨折近端，钢板用套筒式与螺纹钉相连，螺纹钉在钢板内，这种连接方式牢固，能够对抗股骨近端强大的剪式应力，能满足患肢早期的负重要求。固定位于外侧符合骨折固定张力带原则。加压螺钉可使骨折端获得加压而不发生扭转。因此同时具有动力性与静力性加压。骨折端相互挤压，产生较大应力刺激，促进骨折端骨痂生长，达到骨折愈合目的。
3.2 DHS不足和预防 DHS是一种属于外侧偏中轴的内固定，其钢板弯曲应力较大，如果内侧无良好的骨连接，钢板长度过短，固定力臂不够，易发生内固定松动脱出。应充分认识股骨距在股骨的压应力侧是重要的承载结构，其解剖复位及固定在股骨粗隆间骨折内固定中非常重要。如果小转子内侧骨缺损时应尽可能复位并用螺钉或钢丝固定，必要时植骨，重建内侧支持结构并选择足够长的钢板螺钉固定。对于逆转子间骨折，因DHS不能对骨折线起到加压作用，不利于骨折的稳定愈合，所以对于逆转子间骨折不宜使用DHS。对于严重骨质疏松及严重粉碎性骨折,术后负重过早会导致髋内翻畸形发生，选择DHS应慎重，这类患者应适当延长下地负重活动时间，待骨折部位明显骨痂生长后方可完全负重活动。
3.3 预防和减少并发症方法 积极的围手术期准备是必不可少的，由于股骨粗隆间骨折多发生于老年人，老年患者有以下特点：(1)调节和适应能力弱，抗病能力减退；(2)伴随疾病较多，病情复杂多变；(3)对麻醉，手术损伤出血等耐受力较弱；(4)疾病恢复能力较差。因此术前应对老年患者的健康状况作一个全面的评估，针对病人具体情况采取多学科协作进行相应的处理，将其调整到能耐受手术的状况，这对降低手术危险性及术后并发症十分重要。
3.4 术后康复 术后进行系统的康复锻炼，尽早恢复关节功能，促进骨折的愈合。术后2～3天即开始股四头肌收缩锻炼，伤口疼痛减轻后进行髋、膝、踝关节的被动活动，再进一步过渡到主动活动。下地负重活动的时间，应根据患者体质，骨折类型及手术内固定后的情况来决定。
综上所述，DHS是治疗股骨粗隆间骨折首选，但也存在一些问题。术者必须熟悉DHS的设计特点和使用要领，选择适应证，严格无菌操作，掌握手术技巧，规范手术操作，术后正确有效的康复指导至关重要。这样才能更好发挥DHS内固定的有效性及减少手术失败的发生率。
【参考文献】
1 陆裕朴,胥少汀,葛宝丰，等. 实用骨科学.北京：人民军医出版社,1991,652-660.
2 王福权,洛奎元,张华寿.加压滑动鹅头钉治疗老年股骨转子间骨折106例分析.骨与关节损伤杂志,1995,10（1）：12-14.
作者单位：314408 浙江海宁，海宁市第三人民医院