心脏瓣膜置换术病人围术期混合静脉血氧饱和度与心输出量的关系

【摘要】  目的 观察心脏瓣膜置换术病人围术期混合静脉血氧饱和度与心输出量的关系。方法 32例心脏瓣膜置换术病人在麻醉前经右颈内静脉置入Snan-Gane导管，在围术期不同时点监测心输出量和混合静脉血氧饱和度。结果 围术期九个时点，除停体外循环15min时，混合静脉血氧饱和度与心输出量无显著相关外，其余八个时点均呈显著相关（P＜0.05，P＜0.01），单个病人混合静脉血氧饱和度与心输出量相关性较差。结论 整体混合静脉血氧饱和度与心输出量有较好的相关性，单个病人相关性则较差。

【关键词】  心脏瓣膜病人；混合静脉血氧饱和度；心输出量；相关分析

    混合静脉血氧饱和度（S vO 2）不仅可动态反映组织氧供需平衡、评价药物的疗效，早期发现意外事件和判断病人的预后，而且S vO 2可反映心输出量（CO）的变化［1~3］。研究发现，多种危重病人 （S vO 2与CO有良好的相关性［2，4］。心脏手术期间，尤其是术后早期,S vO 2与CO是否存在相关性，S vO 2能否正确反映CO的变化，目前存在较大的争议［5，6］。本研究是观察重症心脏瓣膜置换术病人围术期S vO 2与CO的相关性，并对其影响因素进行探讨分析。

    1 资料与方法

    1.1 病例选择 重症风湿性心脏需行瓣膜置换术病人32病，男12例，女20例。年龄（21.62±9.17）岁，体重（53.14±8.51）kg，体表面积（1.55±0.15）m2。病程5~17年，均有心力衰竭病史，心功能Ⅱ~Ⅳ级，房颤23例。术前肝肾功能基本正常，常规接受强心利尿药物治疗。手术种类为二尖瓣置换术20例，双瓣置换术12例。阻断主动脉时间（52.37±23.48）min，手术时间（4.17±1.35）h。

    1.2 麻醉方法 麻醉前肌注吗啡和东莨菪碱，麻醉诱导用咪唑安定0.2mg/kg或异丙酚2.0mg/kg，芬太尼5~10μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg。气管插管后接北美2B麻醉机行机械通气，纯氧吸入，维持呼气末CO2分压4.0~4.2kPa（1kPa=7.5mmHg）。麻醉维持用芬太尼总量40~50μg/kg、维库溴铵间断静注，安氟醚间断吸入。12例病人体外循环前经桡动脉置管外放血300~350ml。肝素化后常规建立CPB，Sarns9000型人工心肺机行非搏动性灌注，灌注流量2.2~2.6L/(m2·min)，CPB期间浅低温或中低湿灌注，血液稀释度>20%，开放升主动脉后常规用硝普钠和多巴胺支持循环。回ICU后机械通气20h以上，吸入氧浓度40%~60%。

    1.3 监测方法 按笔者曾报道的方法［7］置入7F四腔Swan-Ganz导管，其中麻醉前置入导管17例、麻醉诱导后置入导管3例、术中直视下置入导管12例。热稀释法测CO，取测定3次的平均值，每次变异系数＜15%，仪器为惠普M1166型多功能生理监护仪，取桡动脉血、混合静脉血做血气分析，血红蛋白测定用日本光电MEK-5105型血细胞自动分析仪。按公式计算VO2，测定记录时间为诱导前（T0）、注药后5min（T1）、气管插管后2min（T2），劈胸骨后5min（T3）、肝素化时（T4），停CPB后15min（T5）、1（T）、4（T7）、8（T8）、20（T9）h，测定CO、S vO 2、SaO2、Hb计算VO2值。

    1.4 统计学处理 结果用均数±标准差（x±s ）表示，采用t检验处理。与CO关系用曲线直线化后分析，P＜0.05认为差异有显著性。

    2 结果

    2.1 整体与CO相关性 围术期十个不同时点整体与CO呈高度相关（r=0.624，P<0.01，n=251），其中CPB前五个时点整体S vO 2与CO相关系数为r=0.748（P<0.01，n=91），停CPB五个时点整体S vO 2与CO相关系数为r=0.535（P<0.01，n=160）；均呈非常显著相关。围术期不同十个时点S vO 2、CO相关系数为r=0.352~0.888，除停CPB15min时无显著相关外，其余均呈显著相关（P<0.05~0.01），结果见表1。表1 各时点与CO相关性

    2.2 单个病人S vO 2与CO关系 在麻醉前和诱导后置入Sawn-Gans导管的20一会儿病人10次测定中，单个病S vO 2与CO的系数为r=-0.234~0.817，有显著相关性的只有11例，占总病例数的55%。

    2.3 CO、S vO 2、SaO2、Hb、VO2的变化 CO注药后和肝素化时明显下降，差异有显著性（P<0.05），其余各时点无明显变化。S vO 2注药后显著升高，停CPB显著下降（P<0.01）。Hb在肝素化时，停CPB后均显著下降（P<0.05，或P<0.01）。VO2诱导注药后，气管插管时，劈胸骨时、肝素化时虽明显低于诱导前值（P<0.05），但上述四个时点之间并无明显变化，停CPB4h已与诱导前值相近，且趋于稳定。SaO2围术期无显著变化。结果见表2。表2 围术期CO、S vO2、SaO2、Hb、VO2结果 （x±s）注：与诱导前比较，*P<0.05，**P<0.01

    3 讨论

    若不计血中游离氧，依Fick方程

    CO=VO2 CaO2-CVO2，略加变换为CaO2=VO2 CO·K·Hb（K为常数），可见S vO2值受SaO2、VO2、CO和Hb的影响，只有SaO2、VO2和Hb均无变化时S vO2才能反映CO的变化。在CPB心内直视手术期间由于麻醉、手术操作、CPB、变温、血液稀释和应激反应等因素的变化，很难维持整个围术期SaO2、VO2和Hb恒定不变。另外根据Fick方程，S vO2与CO并不是直线关系，而是曲线关系［8］。由于SaO2、VO2和Hb变化程度的不一致以及统计方法的差异，导致了诸多研究结果不一致的现象。

    本组患者在围术期，SaO2保持在98%以上，均无明显变化。麻醉前至体外循环虽然麻醉，动脉放血导致VO2、Hb下降，但体外循环前五个时点整体S vO2与CO均呈显著相关；五个不同点S vO2与CO呈显著相关，尤其是诱导后，劈胸骨两个时点由于VO2、Hb变化会影响 S vO2与CO的相关性，但由于其变化程度较小，S vO2与CO仍呈显著相关，结果揭示在麻醉前至体外循环前期间可准确反映CO的变化。在停体外循环后早期由于血液稀释、变温，以及CPB期间的氧债存在［7］，导致了VO2、Hb的明显变化，影响了S vO2与CO的相关结果，此时S vO2为能反映CO的变化。停体外循环4h后，随着输血补充Hb，应用正性肌力药维持正常的循环和VO2、VO2也趋于稳定，其S vO2与CO相关系数逐渐增大，呈显著相关。虽然在停体外循环后五个时点整体与CO呈显著相关，但其相关系数小于体外循环前，这是因为VO2、Hb的变化程度小于体外循前的缘故。从整体S vO2与CO呈显著相关来分析，停体外循环后 S vO2仍然能反映CO的变化，但其准确性不及体外循环前。

    S vO2本身的变化也能影响与CO的相关性。Viale等［9］观察主动脉瘤手术后当S vO2＜75%， 反映CO准确度较高，而S vO2＞75%时则准确度较高，而 （S vO 2＞75%时则准确度下降。本组病人体外循环前（S vO 2均>75%，停体外循环后S vO2<75%，但S vO2与CO的相关系数体外循环前大于停体外循环后，导致的原因是停体外循环后VO2、Hb的变化程度明显大于体外循环前。S vO2值的大小虽然大于体外循环前。S vO2值的大小虽然会影响S vO2与CO的相关结果，但其影响程度不及VO2、Hb的变化。

    由于围术期VO2、Hb的变化，影响了单个病人S vO2与CO的相关结果，只有半数病人 与CO呈显著相关。所以在重症瓣膜置换术围术期单个病人S vO2值难以准确反映CO的变化。

【参考文献】
  1 Hassan E, Roffman DS, Applefeld MM, et al . The value of mixed venous oxygen saturation as a therapeutic indicator in the treatment of advanced congestive heart failure. Am Heart J, 1987,113:743-749.

2 Hassan E, Gree JA, Nara AR, et al. Continuous monitoring of mexed venous oxygen saturation as an indecator of pharmacologic interventon. Chest,1989,95:406-409.

3 Schmidt CR, Frank LP, Forsythe SB, et al .Continuous 2 measurement and oxygen transport patterns in cardic surgery patients. Crit Cate Med, 1984,12:523-527.

4 Suminoto T, Tukayuma Y, Iwasaka T, et al. Mixed venous oxygen saturation as a guide to tissue oxygenation and prognostic in acute myocardial infarction. Am Heart J, 1991,122:27-33.

5 Inomata S, Nishikawa T, Taguchi M. Continuous monitoring of mixed venous oxygen output after bypass. Br J Anaesth, 1994,72:11-16.

6 Lind L, Skoog G, Malstam J. Relations between mixed venous saturation and hemodynamic varidles in patients subjected to abdominal aortic anearysm surgery and in patients with septic shock. J Med Sci, 1993,98:83-87.

7 刘流，周建美，陈启智，等.重症瓣膜置换术患者围术期氧供、氧耗、氧摄取率和氧和状态的变化.中华麻醉学杂志，1997，17：73-76.

8 Jain A. Relation between mexed venous oxygen saturation and cardiac index. Chest, 1991,1403-1409.

作者单位：410011 湖南长沙，中南大学湘雅二医院麻醉科