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【摘要】 目的 研究预先硬膜外注射恩丹西酮与吗啡在肛肠手术术后镇痛应用中的效果和安全性。方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级，年龄25～50岁，择期在腰硬联合麻醉下行肛肠手术的患者80例，随机分成两组，每组各40例，Ⅰ组在术前20min硬膜外腔一次性注入吗啡1.5mg，恩丹西酮2.0mg，Ⅱ组在术毕即硬膜外注入上述药物，术毕接镇痛泵，泵内配方为：吗啡4 mg，0.75%盐酸罗哌卡因150 mg，恩丹西酮4.0mg，加生理盐水至100ml，流速为2 ml/h，PCA量为2 ml，锁定时间为15min，分别记录开启泵后4h、12h、24h、48h的VAS评分，Ramsay评分以及记录总的PCA需要量，舒适评分以及并发症。结果 Ⅰ组VAS评分显著高于Ⅱ组（P＜0.05），Ⅰ组的舒适评分也高于Ⅱ组，Ⅰ组的PCA需要量显著小于Ⅱ组﹙P<0.05）。结论 恩丹西酮与吗啡预先镇痛可以增强肛肠手术术后镇痛的效果，并且不增加并发症。
【关键词】 恩丹西酮；吗啡；硬膜外；预镇痛；肛肠
预镇痛主要是防止中枢敏感化的建立，降低甚至消除中枢致敏作用，从而达到镇痛的目的。本文旨在探讨恩丹西酮和吗啡预先注入硬膜外腔用于肛肠手术术后镇痛的可行性。
1 资料与方法
1.1 病例选择与分组 择期行肛肠手术的患者80例，男42例，女38例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄25～50岁,体重48～70kg,心肺功能未见异常，无高血压及心脏病史,随机分成硬膜外预先镇痛组（Ⅰ组）和术毕镇痛组（Ⅱ组），每组各40例。
1.2 麻醉方法 术前患者常规禁食禁饮，入室后开放静脉通道，常规监测生命体征，左侧卧位，于L3～4硬膜外腔穿刺成功后，以针内针法行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液顺畅流出后注入0. 75%盐酸罗哌卡因2ml，硬膜外腔向下置管。测试阻滞平面确切后，Ⅰ组在术前20min硬膜外腔一次性注入吗啡1.5mg，恩丹西酮2.0mg。Ⅱ组在术毕即硬膜外注入上述药物。术毕两组均接上镇痛泵，泵内配方：吗啡4 mg，0.75%盐酸罗哌卡因150 mg，恩丹西酮4.0mg，加生理盐水至此100ml，流速2 ml/h，PCA量2 ml，锁定时间表15min。
1.3 麻醉效果评定 开启泵（VAS=0）后4h、12h、24h、48h观察术后镇痛的镇痛效果（VAS法），镇静状态（Ramsay法），舒适评分：0分为优，1分为良，2分为差，3分为失败。并记录辅助镇痛用药的情况，记录PCA总的需要量和恶心、呕吐等并发症的发生。
1.4 统计学分析 应用SPSS10.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05时差异有显著性。
2 结果
两组一般情况，见表1。
两组患者的年龄、体重、手术时间、盐酸罗哌卡因的用量比较差异无统计学意义（P>0.05）。Ⅰ组的12h、24h、48h的VAS评分显著小于Ⅱ组（P<0.05)，见表2。Ⅰ组、Ⅱ组48h的PCA总用量分别为（8.5±2.3）ml、（16.5±5.6）ml，说明Ⅰ组患者的PCA自控次数明显小于Ⅱ组（P<0.05)，两组患者均不需辅助镇痛药及镇吐药。Ⅰ组的优良率为100%，高于Ⅱ组的87.5%（P<0.05）。两组患者均无明显呼吸抑制，恶心、呕吐等并发症发生率较低，差异无显著性（P>0.05）见表3。表1 两组患者的一般情况 （x±s）表2 两组患者不同时间PCEA的VAS法评分及Ramsay评分 （x±s，n=40）注：与Ⅱ组比较，*P<0.05表3 两组患者的并发症及舒适评分 （例）
3 讨论
手术所致的疼痛可以分为两个阶段，初始阶段由手术切口创伤所产生的持久伤害性感受传入引起，继发阶段由创伤组织释放化学物质及酶等引起炎症反应［1］。预镇痛则是通过阻滞导致中枢敏感化的形成从而达到镇痛的目的［2］，术前硬膜外注入吗啡可减少手术时中枢神经致敏，阻断硬膜外腔C纤维脊髓后角神经元的传递，延迟疼痛的发作［3］。本研究中的肛肠手术术后疼痛是临床上比较棘手的问题，并且极易引起排便困难、尿潴留等并发症，从而直接影响到手术的质量和预后。本文比较了硬膜外腔预镇痛和术毕镇痛的临床效果和不良反应，结果显示：吗啡和恩丹西酮硬膜外镇痛可以明显减轻术后疼痛，并且减少镇痛药的需要量，结果与Richmond［4］的研究结果一致。同时本研究结果还表明两组患者在12h～48hVAS评分Ⅰ组明显优于Ⅱ组，总舒适评分Ⅰ组也优于Ⅱ组，这可能与低浓度的罗哌卡因具有感觉运动阻滞相分离的特点有关。两组的恶心、呕吐、皮肤瘙痒等并发症的发生率明显偏低，这与恩丹西酮的作用是分不开的。恩丹西酮是一种对中枢神经系统化学感受区和内脏传入的迷走神经上的5-HT3及其受体具有高度选择性作用的药物，已广泛用于化疗、放疗及手术引起的恶心呕吐的预防和治疗。它通过选择性阻断5-HT3受体，控制恶心、呕吐及皮肤瘙痒的发生。从这两种镇痛方法可以看出两组患者的镇痛效果都比较好，但预先镇痛组的效果更佳，值得在临床推广应用。
【参考文献】
1 Kissin I. Preemptive analgesia. Why its effect is not always obvious. Anesthesiology,1996,84:1015.
2 Woolf CJ,Chong MS.Preemptive analgesia-treating postoperative pain by the establishment of central sensitization.Anesth Analg,1993，77:362-379.
3 李仲廉.临床疼痛治疗学.天津：天津科技出版社，1994，6.
4 Richmond CE,Bromley LM,Woolf CJ.Preoperative morphine preemptive postoperative pain.Lancet,1993，342:73.
作者单位：510700 广东广州，广州市黄埔区中医院麻醉科