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【摘要】 目的 对CT定位颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血治疗效果进行评述。 方法 我院自2002年6月～2007年5月共用此方法治疗了50例高血压脑出血病人，对治疗方法、治疗效果等给予综合阐述。 结果 用CT定位颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血死亡率低、致残率下降；明显缩短患者意识恢复时间，缩短住院日。 结论 用CT定位颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血疗效明显。
【关键词】 CT定位；颅内血肿微创清除术；高血压脑出血
5年来（自2002年6月～2007年5月）我院采用CT定位经皮钻颅血肿微创清除术治疗大量的高血压脑出血病人效果良好，为了便于分析，从中随机抽取50例病人，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组高血压脑出血50例，全部经头颅CT确诊，男32例，女18例，年龄41～78岁，平均59.5岁。
1.2 临床表现 所有病人均有高血压病史2～25年不等。头痛、呕吐46例，偏瘫48例，意识障碍45例，嗜睡或昏睡30例，浅昏迷10例，中等度昏迷4例，深昏迷1例，瞳孔不等大4例，体温>38.5℃10例，收缩压≥180mmHg（1mmHg=0.133kPa）41例，出现应激性溃疡合并症12例。
1.3 功能缺损评分 临床神经功能缺损评分［1］（改良爱丁堡斯堪的那维亚评分，改良sss评分），0～15分（轻度）12例，16～30分（中度）27例，31～45分（重度）11例。
1.4 血肿量 20～106ml，平均63ml，其中20～40ml 8例，41～60ml 28例，61～80ml 10例，80ml以上4例。
1.5 血肿部位 基底节区35例，脑叶6例，小脑半球2例，丘脑出血6例，原发性脑室出血1例，破入脑室者20例，并发上消化道出血12例。
1.6 穿刺点定位方法 根据头颅CT片定位，取血肿量最大的CT层面，测出踞OM线的距离及血肿中心点距前额的距离，血肿中心距头皮的深度，令患者取侧卧位，在头皮上划OM线为基线，确定穿刺点及穿刺深度［2］。
1.7 操作方法 北京万特福有限公司生产的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针。根据上述定位的穿刺点，穿刺进入血肿中心后，先用注射器缓慢抽吸血肿的液态部分，然后用生理盐水经针形血肿粉碎器加压冲洗残余的液态血肿和半固态血肿，冲洗时应等量置换；用尿激酶4万U加生理盐水3ml，地塞米松5mg，经针形粉碎器喷注到血肿的各个部位，保留4h后开放引流。
1.8 再出血的防治 （1）定位要准确；（2）抽吸时负压不要过大；（3）要控制好血压；（4）如遇再出血立即用冰生理盐水3ml加立止血1KU注入血肿腔关闭数分钟后开放引流。
1.9 术后处理 （1）及早复查CT确定穿刺针位置和残余 血量；（2）血肿冲洗每日1～2次，经血肿粉碎器冲洗后注入尿激酶4万U加生理盐水3ml；（3）拔针，根据CT复查情况，在血肿基本清除后即可拔针。
2 结果
50例中存活43例，成活率为86%，死亡7例，术后8h后死亡1例，术后24h内死亡3例，术前均已出现深昏迷及脑疝，术后5天死亡3例，再出血死亡1例。存活43例，其中术后4～12h意识清醒8例，1～3天内意识清醒25例，4～7天意识清醒10例，初次血肿清除率为30%～50%。存活病人中有42例复查头颅CT，血肿全部吸收，术后1个月行疗效评定，按1995年第4届脑血管病学术会议标准［1］，以治愈、显著进步和进步为有效，其中临床基本治愈10例，显著进步16例，进步11例，无进步6例。
3 讨论
高血压脑出血是常见病、多发病，起病急、病情进展快。由于急性期占位效应所产生的脑水肿和颅内压增高，导致高病死率、致残率。因此，多数学者主张对中等量以上出血患者应尽早清除血肿，以减少血肿对邻近正常脑组织挤压、破坏作用，减轻对远隔部位的神经血管的牵拉移位作用，在一定程度上缓和脑水肿、高颅压和脑疝，从而降低急性期的病死率和恢复期的致残率。
3.1 微创术的适应证 传统外科开颅清除血肿，难度大、病死率高，效果不理想，采用本法操作简易、准确、创伤减小、适合老弱患者、深部位血肿及基层急救，因此适应证宽。脑干出血，微创的危险性也大；出血量<20ml，内科保守治疗效果很好，这两种情况无必要行微创术。
3.2 手术时机 脑出血后4h血管未完全闭合，若超早期手术，可增加再次出血的机会，8～24h内为脑水肿加重期，3天后出现海绵样变性坏死等。1～3天时血肿血红蛋白破坏，纤维蛋白溶解，故穿刺抽吸最佳时机是发病后1～3天。
3.3 抽吸量的掌握 微创抽吸血肿量不应过分强调彻底性，以挽救生命要紧，首次一般抽吸血肿量的30%～55%，余下的用尿激酶溶解，分次抽吸，冲洗引流，此既能速效缓解颅内压，又不会导致波动太大。抽吸困难时不可强行抽吸，抽吸速度不宜过快。
3.4 并发症的处理 主要有两种并发症再出血和感染。积极预防再出血：密切监测病人的血压，控制血压于理想范围，给予止血剂，抽吸血肿要掌握好时机，避免抽吸速度过快，抽吸困难时不可强行抽吸。预防感染：严格无菌操作，并给予有效抗生素。适当脱水，注意水、电解质及酸碱平衡。消化道出血：常规甲氰咪胍、奥美拉唑，并应用止血剂。
【参考文献】
1 贾宝祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺及液化技术治疗高压脑出血的初步报告.神经精神疾病杂志，1996,22：233.
2 刘宗惠，李士月，田增民，等.立体定位手术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，1994，10：159.
作者单位：1 334400 江西弋阳，弋阳县人民医院内科 2 300006 江西南昌，南昌大学第一附属医院神经科