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在动脉粥样硬化的自然发展的过程中，尤其是那些含有脂质的斑块，可以发生破裂和急剧变化，形成的血栓阻断血流，导致氧供和氧需之间的不平衡，如果这种不平衡严重且持续存在，就会发生心肌梗死。多年来，急性心肌梗死的治疗取得了突飞猛进的发展，急性心肌梗死的死亡率正在稳定地下降，在CCU前时代，急性心肌梗死患者的死亡率高达30%以上，在 CCU时代，其死亡率降到15%，到目前的再灌注时代（包括溶栓和PTCA），则明显降到6.5%以下。通过再灌注，急性心肌梗死患者不仅仅死亡率下降，而且患者的心功能及生活质量得到很大提高。我们知道：（1）慢性心力衰竭的过程是一个缓慢进展的过程，现有的证据显示从无症状性心功能不全到严重的症状性心力衰竭，每一阶段的药物治疗均能改善心力衰竭患者的成活率及心功能，延缓心力衰竭的进展。（2）急性心肌梗死发生后，如果心肌梗死面积达到40%以上，很可能发生急性左心衰。有大部分患者则在后期由于坏死心肌的存在，而发生慢性心力衰竭。在临床工作中，我们应积极对急性心肌梗死患者进行再灌注治疗，以尽可能挽救心肌，改善患者的心功能。但我们经常遇到一些患者错过了溶栓或急诊PTCA的时机，对于这部分患者如何进行合理有效的治疗，以达到尽可能的改善患者的心功能呢？在本课题中，我们对这部分患者应用ACEI和/或β受体阻滞剂，以了解对急性心梗患者早期应用ACEI和/或β受体阻滞剂对急性心梗患者的心功能有无影响。
1 资料与方法
1.1 病例选择 入选我院内1科2005年1月～2006年12月住院治疗的急性心肌梗死患者52例,剔除可以溶栓的患者,其中包括ST段抬高和非ST段的急性心肌梗死患者，患者随机分为4组，第1组16例,男9例,女7例,平均年龄（62.58±10.23）岁,为急性心肌梗死患者在发病后24～36h加用卡托普利12.5mg+倍他乐克12.5mg治疗,其中4例因为用药后出现血压下降至80/50mmHg而退出该实验。第2组14例,男6例,女8例,平均年龄为（60.97±13.34）岁,为急性心肌梗死患者在发病后24～36h加用卡托普利12.5mg治疗。第3组12例,男7例,女5例,平均年龄为（64.08±9.98）岁, 为急性心肌梗死患者在发病后24～36h加用倍他乐克12.5mg治疗。前3组患者在试验过程中无死亡病例。第4组10例,男5例,女5例,平均年龄为（59.90±14.68）岁,主要为存在ACEI和/或β受体阻滞剂禁忌证的患者，有1例患者死于室颤，1例死于心源 性休克，2例经积极抢救无效死亡。
1.2 应用设备和观察指标 前3组患者在急性心肌梗死发病后服用ACEI和/或β受体阻滞剂前,第4组在患者发病后36h内行心脏彩超检查,然后4组患者在发病后4个月再次行彩超检查,应用美国HP2500型彩色多普勒超声心动仪,探头频率25mHz,采用国际心脏病联合会及WHO推荐的方法,测量患者的左心室射血分数(EF%)以及心率，然后进行统计学分析。
1.3 统计学方法 本课题4组数据的比较采用样本均数±标准差表示,组间比较用t检验，P<0.05,为差别有统计学意义;P>0.05,为差别无统计学意义。
2 结果
见表1～9。
表1 4组患者临床情况可行性比较结果 （略）
从表1中我们可以看出4组患者的年龄、性别、心率和EF值比较无统计学意义(P>0.05)，说明4组患者的年龄、性别、心率和EF值的各项指标在治疗前具有可比性，即4组患者的临床情况具有可比性。
表2 第1组患者治疗前后指标比较结果 （略）
从表2中我们可以看出，急性心肌梗死患者应用ACEI和β受体阻滞剂治疗4个月后患者的EF值和心率比较有统计学意义(P<0.05)。说明急性心肌梗死患者经过应用ACEI和β受体阻滞剂可以改善患者的左心收缩功能和心率。
表3 第2组患者治疗前后指标比较结果 （略）
从表3中我们可以看出急性心肌梗死患者经过ACEI类药物治疗4个月后患者的EF值比较具有统计学意义(P<0.05)，心率比较无统计学意义(P>0.05)。说明急性心肌梗死患者经过ACEI类药物治疗可以改善患者的左心收缩功能，但对患者的心率没有影响。
表4 第3组患者治疗前后指标比较结果 （略）
从表4中我们可以看出急性心肌梗死患者应用β受体阻滞剂治疗4个月后EF值和心率比较具有统计学意义（P<0.05）。说明急性心肌梗死患者早期应用β受体阻滞剂可以改善患者的左室收缩功能和心率。
表5 第4组患者治疗前后指标比较结果 （略）
从表5中我们可以看出急性心肌梗死患者不应用ACEI和β受体阻滞剂治疗，4个月后患者的心率增加，左室收缩功能下降，比较结果有统计学意义(P<0.05)。说明急性心肌梗死患者发病后不应用ACEI和β受体阻滞剂治疗，患者的心率和左室收缩功能会进一步恶化。
表6 第1组和第2组患者治疗后治疗差比较结果 （略）
从表6中我们可以看出急性心肌梗死患者在发病后应用ACEI和β受体阻滞剂治疗和单独应用ACEI类药物治疗4个月后EF值和心率比较有统计学意义，(P<0.05)。说明急性心肌梗死患者在发病后早期应用ACEI和β受体阻滞剂治疗比单独应用ACEI类药物治疗，患者的左室收缩功能和心率可以得到改善。
表7 第1组和第3组患者治疗后治疗差比较结果 （略）
从表7中我们可以看出急性心肌梗死患者在发病后应用ACEI和β受体阻滞剂治疗和单独应用β受体阻滞剂治疗4个月后EF值和心率比较有统计学意义，(P<0.05)。说明急性心肌梗死患者在发病后早期应用ACEI和β受体阻滞剂治疗比单独应用β受体阻滞剂治疗，患者的左室收缩功能和心率可以得到改善。
表8 第2组和第3组患者治疗后治疗差比较结果 （略）
从表8中我们可以看出急性心肌梗死患者在发病后应用ACEI类药物和β受体阻滞剂治疗4个月后EF值和心率比较无统计学意义，(P>0.05)。说明急性心肌梗死患者在发病后早期应用ACEI和β受体阻滞剂治疗比较，患者的左室收缩功能和心率改善程度无差别。
表9 四组患者副作用发生率比较 略
从表9中我们可以看出：（1）急性心肌梗死患者在发病后应用ACEI类药物和β受体阻滞剂两种药物治疗，副作用较大，发病率明显高于其他3组，其中低血压的发病率较高，有4例患者因为低血压而退出该试验，有2例发生慢心率，但减少β受体阻滞剂的剂量继续试验。（2）单独应用ACEI类药物组患者的副作用发生率和死亡率最低。（3）单独应用β受体阻滞剂组患者没有出现低血压，有2例患者发生慢心率，但减少β受体阻滞剂的剂量继续试验。（4）前3组患者死亡率为0，说明急性心肌梗死患者早期应用ACEI类药物和/或β受体阻滞剂可以降低患者的死亡率。（5）第4组患者没有出现低血压和/或慢心率，但是死亡率较高，达到20%，说明急性心肌梗死患者不早期应用ACEI类药物和/或β受体阻滞剂，患者的死亡率明显增高。 3 讨论
急性心肌梗死是一个动态变化的过程，不是瞬间发生的，而是在数小时期间演变而成的。通过积极有效的干预措施恢复血液灌注，减少心肌氧需，可限制梗死面积的扩大。当患者错过溶栓或急诊PTCA的时机后，应该采取有效的措施遏制心力衰竭的进程。心力衰竭的进程是一个慢性过程，一旦心肌细胞受损，即是一个不可逆地向着心力衰竭的方向进展。在该阶段中，任何有效的干预都可使心力衰竭的过程得以延缓。
急性心肌梗死因心肌严重缺血坏死，常导致左心室功能不全，心肌功能下降与左心室肌损伤程度直接相关。局部心肌血液灌注受阻，可出现四种异常形式的心肌收缩运动：（1）非同步收缩运动：即缺血或坏死心肌与其附近的正常心肌收缩的时间不一致；（2）运动机能减退：即心肌纤维缩短程度降低；（3）不能运动：即心肌纤维缩短停滞；（4）反常运动：即坏死心肌完全丧失收缩功能，于心肌收缩相呈收缩期外突状态，故又称矛盾性膨胀运动［1］。非梗死区心肌运动则通过Frank-Starling机制和血循环中儿茶酚胺类物质的增加而代偿性增强，即呈高动力性收缩状态。急性心肌梗死时，可出现交感神经系统活性增加，儿茶酚胺类物质分泌增加，血浆儿茶酚胺分泌在梗死后1h上升最快。在急性心肌梗死患者中，高儿茶酚胺血症可引起严重的心律失常，增加心肌耗氧量和血液中游离脂肪酸浓度，导致心肌广泛性损害、心源性休克，引起早期和晚期死亡率增高。对于心力衰竭来说，神经内分泌因子水平的增高，可明显加重心力衰竭的进展。
1992年，随着几项大规模临床研究结果显示，ACEI在心室重建，改善血流动力学以及减少充血性心力衰竭方面，均有较好的作用［2］。本试验也证实了急性心肌梗死患者早期应用ACEI类药物可以改善患者的左室收缩功能和预后。急性心肌梗死基本病因可归纳为心肌氧供应量受限和氧需求量增加两个方面，大多数系由心肌供氧未能满足心肌氧需求量所致。心肌供氧量不足的基础原因［3］。β受体阻滞剂在急性心肌梗死患者早期应用主要是降低心肌的每分和每搏需氧量，具有平衡心肌的氧供和氧需的作用。本试验也证实了急性心肌梗死患者早期应用β受体阻滞剂可以改善患者的左室收缩功能，心率和预后。
对于急性心肌梗死患者早期应用ACEI类药物和β受体阻滞剂的效果，还没有可靠的临床试验资料。本试验认为两种药物合用可更有效的改善患者的左室收缩功能，心率和预后。但我们也看到两种药物合用出现低血压的几率较大，这是因为ACEI类药物和β受体阻滞剂均有引起体位性低血压的可能，两者合用可产生协同作用，导致低血压发生的几率增大。这主要发生于老年患者。所以，对于老年急性心肌梗死患者不主张两种药物合用；对于较年轻的患者，可以主张两种药物合用，以更有效的改善患者的左室收缩功能，心率和预后。 4 结论
本课题为临床医生提供了可靠的临床依据，认为：对于急性心肌梗死患者早期应用ACEI类药物和β受体阻滞剂可更有效的改善患者的左室收缩功能，心率和预后。效果优于单独应用ACEI类药物或β受体阻滞剂。对于急性心肌梗死的患者，可以主张两种药物合用，以更有效的改善患者的左室收缩功能，心率和预后。
【参考文献】
1 急性心肌梗死的病理生理学.http://www.lib.gov.cn ，2006-04-29 11:11:11.
2 胡大一，马长生.心脏病学实践2002-规范化治疗.北京：人民卫生出版社，2002,10.
3 胡大一.急性心肌梗死介入治疗.wujob1980 发表于 2006-3-18 10:13:00.
作者单位：261500 山东高密，高密市人民医院