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【摘要】 目的 观察关节置换与内固定治疗高龄股骨转子间骨折在康复疗效上的差异。 方法 我们将其随机分到两组中（治疗组1和治疗组2），治疗组1行人工股骨头置换术，治疗组2行骨折内固定术。结果 两组在手术时间、术中出血量、术后引流量差异无显著性，无统计学意义(P>0.05)。在住院时间、术后开始下地时间、术后早期并发症、术后内科合并症及功能恢复等方面进行比较, 差异有显著性(P <0.05)。 结论 老年股骨转子间骨折关节置换术疗效好。
【关键词】 股骨转子间骨折；关节置换；内固定器
Effects observation for treatment and recovery of femoral intertrochanteric fracture in the elderly
SHI Zhong-kui,ZHANG Ping.
The Hospital of Henan Province， Lushan County 467300, China
【Abstract】 Objective To observe the effects of the arthrosis prosthetic replacement (PR ) and internal fixations( IF) in the treatment of the femoral intertrochanteric fractures in the elderly. Methods 64 patients over 80 years with unstable femoral intertrochanteric fracture were divided into 2 groups (therapy group 1 and therapy group 2). The patients in therapy group1 were performed arthrosis prosthetic replacement (PR ). The patients in therapy group 2 were performed internal fixation ( IF ). Results The operative time, blood loss, drainage between the two groups were no statistical significance (P > 0.05). The time of hospitalization, ambulation time, early complication, medical diseases and restored function after operation between the two groups were very significant (P <0.05).Conclusion The joint replacement of the femoral intertrochanteric fracture was better in the elderly.
【Key words】 femoral intertrochanteric fracture; joint replacement; internal fixer
股骨转子间骨折是老年人常见疾病，且逐年上升。其中以80岁以上老年股骨转子间骨折的发生率上升最明显［1，2］。传统的治疗方法病人需长期卧床, 有较多的并发症和死亡率。目前, 临床上多以采用内固定为主, 对人工股骨头置换术仍存在争议。为了解这两种手术方法治疗老年股骨转子间骨折的疗效差异, 我院自2001年4月～2006年4月, 对64例高龄新鲜不稳定股骨转子间骨折, 在骨折类型、年龄、伤后距术前时间及内科合并症等基本相近的情况下, 分别用人工股骨头置换术(prosthetic replacement, PR )和内固定术(internal fixation, IF) 进行治疗, 并对随访结果进行分析和比较。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2001年4月～2006年4月我院共收治新鲜股骨转子间骨折320 例, 按以下制定的标准进行筛选: （1）年龄均>80 岁; （2) 骨折类型为Evans-Jensen Ⅱ、Ⅲ型［3］;（3）伤后距术前时间3～ 6天; （4）入院时均有明确的内科合并症, 主要是高血压病、冠心病、肺心病、糖尿病、呼吸系统疾病及脑血管疾病。致伤原因均为行走摔 倒或从床上、椅子上跌倒等低能量损伤。根据标准筛选出 64例患者, 将病例分为两组（治疗组1、治疗组2）, 治疗组1采用PR治疗, 治疗组2用IF治疗。治疗组1共31例中,Ⅱ型18 例,Ⅲ型13例, 年龄最大87 岁, 最小80岁, 平均83.2 岁; 治疗组2共33例中,Ⅱ型15 例,Ⅲ型18例, 年龄最大86岁, 最小80岁, 平均83.5岁。治疗组采用标准骨水泥型双极人工股骨头置换, 治疗组2中16例采用DHS内固定, 17例采用Gamma钉等其他内固定。所有病例均做双能BMD骨密度测量检查, 检查结果显示, 均有中度以上骨质疏松。
1.2 治疗方法 所有入院患者均行骨牵引术, 完成相关检查, 积极配合内科医生处理内科合并症, 然后对病人身体状况进行评估, 在4～7天内手术。手术采用硬膜外麻或全麻。治疗组1患者取侧卧位, 经髋后外侧入路, 先取出股骨头颈, 扩髓后将假体试模置入髓腔, 整复大小粗隆和前后壁骨折块, 用钢丝捆扎固定。若股骨距粉碎或缺损, 取股骨颈部的皮质骨或用骨水泥重建股骨距, 进行人工假体植入手术。治疗组2患者取平卧位,经髋外侧入路行DHS固定术。将股外侧肌从其后缘适当剥离显露大粗隆, 然后牵引复位, 置入DHS; Gamma钉、PFN钉固定采用股骨大转子近侧入路, 钝性分离臀中肌达大转子顶点区域, 在髋关节内收位置入Gamma 钉或PFN钉。术中在C 型臂X线机透视下监控骨折复位和内固定情况。
患者麻醉后即用抗生素, 至术后1周。缝合伤口, 常规放置 引流管24～48h, 并记录引流量。术后无需外固定, 术后第2天可坐起, 拔除引流管后即可行髋部肌群和下肢肌群的收缩练习。
1.3 相关数据采集和处理 对所有病例的术中术后情况进行跟踪随访, 术后1、3、6、12 个月常规随访, 评估髋关节功能。随访时间12～24个月, 平均15.2个月。评估内容包括: 住院时间、手术时间、术中出血量、术后引流量、扶双拐下地活动时间、术后早期并发症、术后内科合并症及功能恢复。术后髋关节功能评估采取Harris评分法, 两组在术后1、3、6、12 个月进行比较。计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验。
2 结果
2．1 手术情况比较 两组住院时间、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下地时间比较结果见表1。
表1 两种方法评估内容比较 （略）
2．2 术后髋关节功能比较 术后髋关节功能采用Harris评分法, 对术后1、3、6、12个月两组的髋关节功能进行评分, 并对同一时间点的评分进行比较, 结果显示两组在术后6个月内的差异有显著性(P<0.05) , 术后12 个月两组差异无显著性(P>0.05), 见表2。
表2 术后不同时期的髋关节Harris 评分 （略）
2.3 术后并发症 两组病例中, 均无死亡。术后早期并发症, 治疗组1出现1例(3.3%）, 为下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT )；治疗组2出现4例(15.2 % ) , 其中DVT 2例, 肺炎1例, 褥疮1例, 两组比较差异有显著性(P<0.05)。术后内科合并症,1组3例(9.6%) ,2组12 例(36.5% ) , 两组比较差异有显著性(P<0.05)。两组术后均未见感染、神经损伤。晚期并发症, 1组未见假体松动、下沉、脱位和髋内翻发生；2组中有4例出现髋内翻, 2例内固定失效, 1例股骨干骨折。
3 讨论
股骨转子间骨折的治疗目的是早期负重活动, 尽快恢复伤前活动能力, 减少并发症和内科合并症的发生, 提高生活质量。从以上的对照可以看出, 两种手术方法在手术时间、术后出血量和术后引流量的差异无显著性(P>0.05); 而在住院时间、下地开始行走时间、术后早期并发症、术后内科合并症和髋关节功能恢复等方面, 两组比较差异有显著性(P<0.05)。治疗组1病人下地行走时间明显较2组提前, 住院时间1组较2组明显缩短, 术后早期并发症及内科合并症, 1组较2组明显减少。这主要是因为人工股骨头置换术后的病人能早期负重, 较快恢复到伤前活动水平, 从而避免了因长期卧床引起的褥疮、肺炎、泌尿系感染及DVT等并发症和内科合并症, 这与Green 等［4］和Haentijens 等［5］报道的结果基本一致。髋关节功能方面, 结果显示两组在术后6个月Harris 评分比较, 差异有显著性(P<0.05), 而在术后12个月两组比较差异无显著性(P>0.05), 但人工股骨头置换比内固定术能更快地恢复髋关节功能, 有利于患者早期负重, 从而减少术后并发症和内科合并症。其临床疗效优于内固定术。特别是高龄患者，其内脏器官的生理功能衰退, 内科合并症较多, 其身体的储备能力和代偿能力往往低下，骨折后既可因长期卧床导致褥疮、肺炎、泌尿系感染和DVT 等并发症发生, 还可加重或诱发原有的内科疾病, 甚至死亡。 所以, 对于股骨转子间骨折尤其是对高龄不稳定股骨转子间骨折、骨质疏松严重的高龄患者来说, 行人工股骨头置换是一种较为理想的选择, 这不仅能迅速恢复患肢功能, 早期负重行走, 而且能减少长期卧床所致的全身并发症, 缩短住院时间, 并有效地防止髋内翻。
人工股骨头置换的特有并发症有: 假体松动下沉、髋臼磨损及股骨头中心脱位［6］。虽然本次观察还未发现有这些并发症和髋内翻, 但由于我们随访时间较短, 其中远期效果有待进一步观察。随着人工关节材料及制作工艺的改进, 骨水泥技术和手术技巧的提高, 行关节置换特有的并发症也会大大减少。因此, 我们认为, 对高龄股骨转子间骨折, 年龄>80岁, 有严重的骨质疏松者, 可以选择人工股骨头置换。其近期并发症明显少于内固定术, 若有必要也可考虑行全髋关节置换。
【参考文献】
1 Kannus P, Parkkari J，Sievanen H,et al. Epidemiology of hip fractures. Bone, 1996, 18: 57-63.
2 高令军, 裘世静, 戴戎. 青年与老年人股骨距的显微结构特征及临床意义. 中华骨科杂志, 1999, 19:393-396.
3 Jensen JS, Michaelsen M. Trochanteric femoral fractures treated with M cL augh lin O steo synthesis. Acta O rthop Scand, 1975, 46: 795-803.
4 Green S, Moore T, Proano F. Bipolar Prosthetic replacement for the management of unstable intertrochanteric hip fracture in the elderly. Clin O rthop, 1987, (224):169-177.
5 Haentijens P, Casteleyn PP, De Boek H, et al.Treatment of unstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients. Primary bipolar arthroplasty compared with internal fixation. J Bone Joint Surg (Am), 1989, 71: 1214-1225.
6 毛宾尧, 陆勇, 胡裕桐, 等. 人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折. 中华创伤骨科杂志, 2004, 6:1053-1055.
作者单位：1 467300 河南鲁山，鲁山县人民医院外科 2 450052 河南郑州，郑州大学基础医学院