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【关键词】 急性心肌梗死
急性心肌梗死经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）是应用机械的方法直接开通闭塞的冠状动脉（冠脉），较以往的药物治疗具有成功率高，残余狭窄轻的特点，可以更多地挽救濒死心肌，缩小梗死面积，但此技术所需条件较高，国内尚未普及。为更好地开展工作，我们总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2004年6月～2006年6月，我院心内科因急性心肌梗死行急诊PTCA介入的患者共118例，均符合以下条件：(1)缺血性胸痛≥30min,含服或静脉点滴硝酸甘油不能缓解。（2）ST段在2个或2个以上肢体导联抬高＞0.1mV或在相邻2个或以上胸导联抬高＞0.2mV。（3）胸痛发作至入院时间＜12h。(4)家属及患者同意介入治疗并签字。其中男82例，女36例，年龄32～75岁，平均年龄（57.0±4.1）岁。前壁或(和)侧壁梗死56例，下壁或(和)后壁梗死62例。
1.2 护理分期
1.2.1 术前准备期 自入院至进入心导管室时间，内容为短时间内应用足量的抗凝药、吸氧、建立静脉液路，其他同择期PTCA术前准备。
1.2.2 术中监测期 心导管室内完成冠脉介入治疗时间，内容为监测血流动力学，如有创动脉内压力、心率、心律、ST段的改变。
1.2.3 术后观察期 离开心导管室进入CCU 72h ,内容为观察心脏突发事件及其他并发症。
1.3 结果 本组118例术前准备时间24～41min，平均（29.0±1.5）min。所有病例均手术成功，即梗死相关血管(IRCA)前向血流达TIMI Ⅲ 级灌注。IRCA开通即刻，下、后壁梗死和前壁梗死患者中分别有23例（37.1％）和8例（14.3％）发生严重窦性心动过缓或交界性逸搏，同时动脉血压下降，需临时起搏后3～5 min恢复窦性心率，5例需继续起搏保护至术后2～48h；前、侧壁梗死患者中出现加速性室性自搏心律21例或阵发性室性心动过速9例，共30例（53.6%),前者均为一过性，5～10 min 自然消失，后者均立即利多卡因50mg静脉注射后，于2min 内终止。IRCA开通即刻，动脉内压力监测显示81例（68.6％）不同程度下降，在血压显著降低的（收缩压＜80mmHg）48例（40.7％）中，20例（41.7％）同时发生缓慢心律失常，需在临时起搏治疗的同时静脉应用升压药多巴胺维持有效灌注压。其中31例于心律失常恢复后血压升高至正常，其余17例需维持升压药至术后12～72h。
术后穿刺局部出血血肿2例，多巴胺依赖2例，术后心绞痛1例，室早、短阵室速6例，室间隔穿孔1例，心脏破裂1例，死亡2例。
2 护理
2.1 程序化的术前准备是急诊PTCA的前提 在急性心肌梗死的治疗中，使闭塞的冠脉再通，心肌得到再灌注，濒死心肌得以存活，改善预后，有人称“时间就是心肌，时间就是生命。”患者自出现症状至入院时间是医务人员不能控制的，而从入院至心导管时间可以缩短。我们将以往无序的术前准备改为术前准备具体化，执行医嘱程序化，即：左下肢静脉通路→碘过敏试验→吸氧→服用抗凝剂→双侧腹股沟区备皮。左下肢静脉通路既可以做碘过敏试验又不会影响术者操作，程序化的护理缩短了术前准备时间，为挽救更多濒死心肌赢得时间。
2.2 维持血流动力学相对稳定，严密术中监测是急诊PTCA的关键 急性心肌梗死后数小时，血流动力学均不稳定，因此，急诊PTCA术中严密的心电监护和动脉内压力监测及相应的处理措施是保证手术成功的关键。如果手术中发生收缩压≥180mmHg或＜80mmHg；心室颤动、室性心动过速；心室率＜50次/min均影响术中操作，甚至引起阿斯综合征，本文定为心脏事件。因医师忙于导管操作，所以，护士及时发现上述心脏事件并积极配合处理十分重要。常规做如下准备：（1）除颤仪、呼吸机处于工作状态；(2)阿托品0.5mg,利多卡因50mg,多巴胺10mg分别入注射器备用；（3）下、后壁心肌梗死首先置入临时起搏导管，以维持血流动力学稳定。术中血流动力学发生在IRCA再通即刻，前、侧壁梗死多发生在快速复杂的心律失常，少部分同时血压降低，下、后壁梗死多发生窦缓或2度以上传导阻滞，同时血压降低，需要临时起搏和升压药治疗。多巴胺纠正术中低血压疗效迅速可靠，我们的经验是生理盐水500ml＋多巴胺60mg，根据血压情况专人调节速度，维持有效收缩压，避免静脉注射多巴胺，以免引起室颤、血压骤然升高及恶心、呕吐等不良反应。急诊PTCA术中常规备用多巴胺液，甚至在下、后壁心肌梗死患者常规置入临时起搏器电极，以迅速纠正低血压和缓解慢性心律失常，值得推荐。
2.3 术后密切观察和科学护理是急诊PTCA的重要环节 术后观察期的重要意义是尽早发现并发症，并得到及时有效处理，是急诊PTCA成功的又一重要环节。急性心肌梗死行急诊PTCA后，多数患者病情相对稳定，少数患者由于情绪的变化和术前已存在的并发症而引起严重事件和不良反应。多年急诊PTCA的护理经验，总结出常见并发症的早期症状：(1)泵衰竭的早期症状为呼吸困难，呼吸频率＞25次/min; (2)再梗死的早期症状为已缓解的心前区疼痛再次发作，恢复至基线的ST 段再次抬高；（3）大出血（指需输血治疗）早期症状为口渴，尿少，心率增快，血压降低；(4)肺血栓的早期症状是无明确原因的呼吸困难、胸闷、烦躁等。因此，急诊PTCA术后注意观察血压、心率和 ST段的变化；观察应用抗凝剂的反应；观察患者情绪是否稳定，正确估计术后可能发生的并发症和心脏事件，运用整体护理程序，实现全人护理。
PTCA开通前后，密切观察冠状动脉内压力图形改变，冠脉内压力在90/60mmHg时，即未出现临床症状，也要静点多巴胺维持；心率60次/min时，即未出现血流动力学改变，也要置入临时起搏管等。积极处理相关因素，预防并发症的发生，使手术顺利成功。
作者单位：221300 江苏邳州，邳州市人民医院感染管理科