蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科治疗

【摘要】  目的 提高蝶骨嵴脑膜瘤的手术治疗效果。 方法 回顾性分析16例蝶骨嵴脑膜瘤的临床表现，神经影像学特征，显微手术入路及术后处理。结果 肿瘤全切除及次全切除11例，大部切除5例。结论 蝶骨嵴脑膜瘤的治疗采用手术治疗，无论内侧型还是外侧型均采用以蝶骨为中心的翼点入路，早期诊断，早期治疗，减少手术并发症，以达到治愈的目的。

【关键词】  蝶骨嵴 脑膜瘤 显微手术

    蝶骨嵴是脑膜瘤的好发部位之一，居颅内脑膜瘤的第3位，约占脑膜瘤的11%。是起源于蝶骨大、小翼上的脑膜瘤，内始自前床突外抵翼点因蝶骨嵴是颅前窝和颅中窝的分界，所以肿瘤可同时向颅前窝和颅中窝发展，一般向颅中窝发展的多。早年Cushing将蝶骨嵴脑膜瘤分为蝶骨嵴内1/3型又称床突型；蝶骨嵴中1/3型又称蝶骨嵴小翼型；蝶骨嵴外1/3型又称蝶骨嵴大翼型。近年Watts建议将传统的定位分类方法，简化为二型，即内侧型和外侧型。各型蝶骨嵴脑膜瘤的临床表现和手术治疗方法不同。现将我院 1998～2004年，共收治并手术及病理证实的蝶骨嵴脑膜瘤16例总结如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  蝶骨嵴脑膜瘤女性多于男性，男女之比为1：1.29，本16例患者中男7例，女9例。属内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的10例，约占60%。外侧型6例，约占40%。年龄23～67岁，平均45岁。病程最短4个月，最长120个月，平均62个月。

    1.2  临床症状及体征  内侧型病人早期症状明显，均有不同程度的视力、视野障碍，8例出现视力下降，其中3例病人有失明，2例病人患侧眼球突出，动眼神经麻痹3例。精神症状和嗅觉障碍1例。外侧型蝶骨嵴脑膜瘤症状出现的较晚，早期仅有头痛，而缺乏定位体征，6例外侧型蝶骨嵴脑膜瘤病人主要表现头痛、恶心、呕吐症状。其中2例病人合并对侧肢体不完全性瘫痪，3例病人有过癫痫发作，1例颧颞部骨质隆起。

    1.3  影像学检查  16例病人均经CT增强或MRI检查，其中7例病人单纯行CT检查，3例加DSA检查。CT表现很清楚以蝶骨嵴为中心，球形生长的肿瘤，边界清楚，强化明显，脑组织受压移位，脑池变窄甚至消失。骨窗像示骨质破坏者较少。MRI检查是蝶骨嵴脑膜瘤最可靠、最确切的诊断方法；不仅能定位和定性还能根据T2影像学改变判断肿瘤切除的难易程度和预后。使用顺磁性造影剂可见肿瘤影像增强，可大致了解肿瘤供血情况，MRI检查明显优于CT。DSA检查的选择是根据增强MRI的强化程度以及肿瘤包绕颈动脉的程度决定。检查证实了内侧型蝶骨嵴脑膜瘤瘤体接受眼动脉、筛动脉的供血。而颈外动脉系统供血非常罕见。而外侧型蝶骨嵴脑膜瘤，瘤体侧主要接受脑膜中动脉的供血。DSA检查的目的仅对肿瘤供血进行判断，对肿瘤的定位无意义。

    1.4  手术方法  本组均行显微外科手术治疗，无论是内侧型还是外侧型我们均采用以蝶骨嵴为中心的翼点入路。翻开骨瓣后，将蝶骨嵴外侧尽量磨掉。2cm以下，边界清楚包膜完整的肿瘤一般有明显的蛛网膜下腔。处理基底血管分离肿瘤并不困难。对直径2.0cm以上边界清楚，而包膜不明确供血主要来自肿瘤基底部的脑膜瘤，不要企图完整切除肿瘤，应先四周分离，特别是基底部要用双极电凝电灼粘连处。也可先将瘤内掏空，然后再从瘤外分离，这样反复操作使术野空间渐增大。内侧型肿瘤深处是颈内动脉和视神经，肿瘤与颈内动脉和视神经之间有层蛛网膜相隔，在镜下充分掏空肿瘤，再将瘤壁向上方牵拉可以找到颈内动脉和视神经，小心分离多能成功。如有困难不能勉强，部分切除以达到视神经减压或减低颅内压为目的。对未能全切的内侧型病人，术后辅以放疗以防复发。

    2  结果

    本组16例患者均经显微手术，11例肿瘤全切或次全切，5例内侧型者因粘连紧密或肿瘤侵入海绵窦内，无法全切仅行囊内和部分囊壁行大部分切除。本组视力下降，失明者术后均有不同程度好转，肢体偏瘫者全部改善；动眼神经麻痹2例，嗅觉障碍1例，癫痫2例，无一例死亡。

    3  讨论

    蝶骨嵴脑膜瘤因分型不同，临床表现及处理都有不同。外侧型多发展慢，病程长症状出现较晚，早期仅有头痛而缺乏定位特征，肿瘤常常较大。少数病人因颞叶脑组织受刺激而出现癫痫，不全偏瘫，失语和智能减低。有的病例因眼球外侧壁骨质增生引起眼球突出或颧颞部骨隆起［1］。内侧型病人，症状主要为早期一侧视力障碍，肿瘤较大引起颅内压增高时，可同时出现视乳头水肿而出现双侧视力下降。若肿瘤向眶内或眶上侵犯时眼静脉回流受阻，病人出现眼球突出。早期可出现，第Ⅱ，Ⅳ，Ⅵ及第Ⅴ第一支的颅神经损害，表现类似海绵窦综合征，如瞳孔散大，对光反射消失，角膜反射差及眼球运动障碍等。瘤体向前额凹底生长，可表现出精神症状和嗅觉障碍等。因其位置深，周围有颈内动脉和视神经等重要结构，故蝶骨嵴区特别是内侧型脑瘤是神经外科手术的难点之一。因其一般都为良性肿瘤，如若能最大限度切除肿瘤可以达到良好的预后，多数病人可以终生治愈［2］。蝶骨嵴脑膜瘤以手术为首选治疗方法，手术治疗关键是手术入路，手术前对病人的评估及显微外科技术。

    手术入路的选择是根据肿瘤的位置，大小及生长方向。我们选择以蝶骨嵴为中心的翼点入路，骨瓣翻开后要尽量将蝶骨嵴外侧磨掉，因此处的脑膜中动脉会增粗供应肿瘤。可在硬脑膜外肿瘤附着处充分电灼止血，这样对减少外侧型脑膜瘤出血尤为重要。对蝶骨嵴区脑膜瘤的手术技巧很重要，首先对于脑组织牵拉要轻柔，如手术中颅压很高，不要盲目牵拉，可采用脑室穿刺，给予20%的甘露醇250ml，降低颅压后，再牵拉脑组织，因手术时间长脑表面要覆盖脑棉，注意保护，防脑组织挫伤。

    脑膜瘤手术关键首先是要处理手术的基底，也可先将瘤内掏空，然后再从瘤外分离这样反复操作。使术野空间渐扩大，对全切内侧型蝶骨嵴脑膜瘤提供必要条件［3］。在分离大脑中动脉的任何分支都应小心将其自瘤壁上分离下来，如分离确实困难，可将与动脉粘连的部分瘤壁残留，不要损伤大脑中动脉以保证患者术后的生活质量。

【参考文献】
  1 Guo HH,Zhou LF.Futher investigation of the diagnosis and treatment of meningiona of sphenoid wing.Chinsurgery,1994,32:740-744.

2 余新光，周定标，张纪，等.内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科治疗.中华神经外科杂志，1998，14：84-86.

3 袁贤瑞，方加胜，罗瑞午，等.累及鞍区不同部位的脑膜瘤经颅手术入路的选择与评价.中华显微外科杂志，1996，19：251-254.

作者单位：334000 江西上饶，上饶市人民医院神经外科