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［关键词］ 脑膜瘤;蝶骨嵴;外科治疗
蝶骨嵴脑膜瘤起源于蝶骨大、小翼上的脑膜瘤。内始自前床突，外抵翼点。其发生率仅次于矢状窦旁脑膜瘤和大脑凸面脑膜瘤，占颅内脑膜瘤的12%左右［1］ 。最早Cushing将蝶骨嵴脑膜瘤分为内侧型，中1.3型和外侧型三类，后来Watt将其简化为内、外侧两型。由于肿瘤血供丰富，与颈内动脉、视神经、海绵窦等重要结构的关系密切，手术风险大，全切除困难，而死亡率、病残率和复发率较高。文献报道90年代国内内侧型肿瘤全切除率达65%，死亡率6.7%［2］ 。1998年1月至2005年1月我科共收治蝶骨嵴脑膜瘤17例，现将诊治体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例17例，男8例，女9例，年龄39～68岁，平均51岁，病程2月至3年，平均19个月。肿瘤左侧7例，右侧10例。内侧型7例，外侧型10例;肿瘤最大直径:内侧型3.5～6cm，平均4.8cm;外侧型5.5～7.5cm，平均6.7cm。
1.2 临床表现
头痛12例，癫痫发作4例，视力下降8例，眼球运动障碍3例，轻偏瘫1例，眼球突出1例。眼底检查:视乳头水肿14例，继发性视神经萎缩1例，Foster-kennedy综合征1例。
1.3 影像检查
全部病例均行CT检查。10例行MRI检查，CT扫描呈均匀一致的等密度或高密度球形病变，边界清晰，增强后见肿瘤明显强化。MRI检查:病变呈等T1，长T2信号，增强扫描瘤体明显强化。其中侵入海绵窦1例。包裹床突上段颈内动脉2例。
2 结果
本组均在气管内插管全麻下，采用翼点或改良翼点入路行肿瘤切除术。外侧型10例达到肿瘤全切除，术后无并发症;内侧型7例，手术全切除3例，近全切除2例，大部分切除2例，术后轻瘫2例，动眼神经麻痹2例，无死亡病例。术前视力为0.1以上者6例，术后视力均有不同程度恢复;视力在0.1以下者2例，术后视力无明显恢复。术后病理:内皮型脑膜瘤11例，纤维型3例，血管型1例，砂粒型2例，全组随访6个月至5年。全切除病例CT复查未见复发，近全切除及大部分切除病例复查CT未见明显增大。
3 讨论
3.1 手术入路
3.1.1 外侧型肿瘤采用yasaryil翼点入路 对于外侧型肿瘤多采用翼点入路，根据肿瘤的位置、大小采用前移、后扩等变形，一般内侧端以发际前旁中线2～3.5cm开始，向后下弧形至耳前颧弓根上缘，骨窗前后缘应接近颅底。开颅后先沿蝶骨嵴行硬膜外剥离，边分离边电灼硬脑膜止血，同时行蝶骨嵴骨质咬除或磨除，逐渐深达蝶骨小翼。此过程可切断来自颈外颅底方面的供血，使外侧型脑膜瘤变软，缩小，出血减少。有利于肿瘤的进一步分离切除。然后以蝶骨嵴为中心，弧形切开硬脑膜，打开外侧裂池，放出脑脊液，使脑组织塌陷，从而扩大手术空间。同时借助显微镜及超声吸引，完整或分块切除肿瘤。
3.1.2 内侧型肿瘤采用改良翼点入路 内侧型肿瘤由于位置近中线，且与颈内动脉、大脑中动脉、视神经等关系密切，需要充分的暴露是手术肿瘤全切的基础。改良翼点入路由于切断颧弓，不仅使骨窗接近颅底，便于处理肿瘤基底血肿，而且缩短手术入路距离。经磨平的蝶骨嵴、额叶眶面和颞叶前内侧面所形成的锥形空间到达鞍区，不仅视野开阔，而且从骨窗到蝶鞍的距离与其他入路相比最短［3］ ，利于增加手术操作空间，便于先处理肿瘤基底，早期阻断来自颅底供血，避免手术中失血过多。不需要过多牵拉脑组织，在显微镜下能满意地暴露肿瘤周围血管及神经。
3.2 肿瘤切除
在显微镜下，首先辩认脑组织之间的“蛛网膜界面”并沿此界面进行分离，可避免损害周围脑组织和血管结构。对于小型肿瘤，全切除较容易，可沿蝶骨嵴由外向内逐步分离，反复电凝离断肿瘤基底部，直至将肿瘤完整切除。对于大中型肿瘤，应考虑分块切除，对于外侧型脑膜瘤，术前常规结扎同侧颈外动脉，以减少肿瘤供血。其判断以同侧颞浅动脉搏动消失为准。后分离电凝肿瘤基底，再结合超声吸引器分块切除肿瘤。本组10例外侧型蝶骨嵴脑膜瘤做到全切除。对于内侧型脑膜瘤，其血液供应主要来自于颈内动脉。首先沿蝶骨小翼处理肿瘤基底，用双极电凝器在肿瘤基底与硬脑膜之间烧灼分离。在蝶骨小翼内侧，前床突处肿瘤与硬脑膜粘连紧密，且血供丰富，为肿瘤生长点，反复电凝后离断。若肿瘤较大，无法直接接触及基底部，需先切除肿瘤的前外侧部，再沿蝶骨小翼边切除肿瘤边离断基底。肿瘤主体切除后，鞍旁及鞍上的肿瘤即可松动或包膜下陷，然而，有些重要的血管及神经常埋于残瘤内或贴其表面。AL-Mefty证实颈内动脉出海绵窦后，在进入颈内动脉池之前的1～2mm范围内是裸露的，而瘤蒂起于前床突下方的脑膜瘤。直接包绕颈内动脉并将其表面蛛网膜沿动脉壁推向分叉或分叉以上。两者间无蛛网膜相隔，故不能将残瘤由动脉壁上分割下来。本组两例大部分切除就是基于此种情况。而瘤蒂起自前床突上方或外侧者，肿瘤与颈内动脉之间有蛛网膜相隔，在显微镜下常能全切残瘤。
3.3 侵及海绵窦的肿瘤处理
内侧型脑膜瘤向下生长时可累及海绵窦。附着于海绵窦或海绵外侧壁，上壁或穿过窦壁硬脑膜侵入窦腔内。附着于窦壁者，可用剥离子将其剥下而保持硬脑膜完整。侵入窦腔者，磨除前床突后。从已不完整的海绵窦上壁进入，姑息性切除部分肿瘤，避免损伤颅神经。
［参考文献］
［1］周良辅.现代神经外科学［M］.第一版.上海:复旦大学出版社，2001.429-445.
［2］郭欢欢，周良辅.蝶骨嵴脑膜瘤治疗的进一步探讨［J］.中华外科杂志，1994，32（12）:740-742.
［3］朱贤立，朱先理，赵洪洋，等.翼点入路技术改进及其在显微神经外科的应用［J］.中国临床神经外科杂志，1999，4（1）:1-4.
（编辑:张天飞）
（奎屯医院神经外科，新疆奎屯833200）