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【摘要】 目的 观察拉米夫定（贺普丁）在预防HBV再激活（reactivation）以及停药后安全性。方法 筛选进行免疫抑制剂或细胞毒性等易使HBV再激活治疗的患者，治疗前预防性应用贺普丁作为治疗观察组，并在接受原疾病治疗结束后3个月停药观测。停药后至少再继续观察检测肝功能及HBV－DNA等6个月。结果 预防用药组在治疗期间到结束后6个月未见明显的病毒活动（5.8％），而未预防性用药者则在治疗期间或在治疗后6个月出现病毒活动及肝功能异常，比例增高（15.2％），两组之间差异有显著性，P<0.05（χ2＝6.137）。治疗组停药后观察期间未见严重不良事件发生。结论 HBsAg阳性患者在接受免疫抑制剂等容易引起HBV再激活治疗的情况下，预防性短期使用拉米夫定是安全和有积极意义的。
【关键词】 乙型肝炎病毒 再激活 抗病毒 预防
早在几年以前我们意识到，有些乙肝病毒携带状态的患者在某些情况下会导致乙肝病毒再激活，这种情况在目前是越来越受到广大临床特别是传染科医师的重视，但国内对此报道较少，我科近年来在收集全院各科室治疗过的符合条件病例进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象与方法 自2003年1月～2007 年 1 月，共收集因患肿瘤或其他接受免疫抑制剂治疗合并乙型肝炎病毒感染者255例（其中105例肿瘤化疗、放疗，31例为自身免疫疾病，65例为血液病，30例为肾病综合征，其他24例）。其中男193例，女62例，年龄平均50.3岁。随机将患者分成治疗组与对照组，两组病人均知情同意本试验。治疗组137例，对照组118例，两组病人有可比性。
1.2 诊断标准 诊断标准以西安会议制定诊断标准为依据。排除：（1）原有慢性活动型肝炎；（2）无明显肝纤维化及肝硬化；（3）无因饮酒或其他非相关药物肝损害；（4）ALT、AST值在正常范围以内；（5）无其他嗜肝病毒感染。
1.3 观察项目 治疗开始前对研究对象进行检测HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗－HBe、抗－HBc，HBV－DNA（Roche COBAS Complicor 检测下限为4.2×102拷贝），并同时检测肝功能、肾功能、凝血酶原时间（PT）、肝脏 B超或 CT。
1.4 统计学处理 用χ2检验。
2 结果
HBV-DNA水平变化见表1。表1 两组不同时间HBV-DNA水平变化 预防用药组在原治疗停止后贺普丁继续用3个月期间未见病毒活动，贺普丁停药后1个月开始有病毒活动出现，观察6个月只有8例出现病毒活动及肝功能异常，重新服用贺普丁得到控制，观察期间未见严重不良事件发生。而在对照组中原治疗停止时已有13例出现病毒再激活及肝功能异常部分病人出现黄疸，观察6个月时达到15.2％。
3 讨论
我国是慢性HBV感染高发区，许多原来处于活动期的慢性HBV感染者患有其他系统疾病，如血液或肿瘤科、风湿免疫科、肾病科及器官移植等专业常用的抗肿瘤化疗、免疫抑制和（或）抗排异治疗均可引起HBV的再激活（reactivation），出现肝炎活动甚至导致严重肝损伤甚至肝衰竭，而原来的药物往往需要减量甚至停用而影响治疗效果［1］，使治疗上出现矛盾。目前通常以HBV－DNA水平作为再激活的标志，HBV再激活通常被定义为在化疗和（或）免疫抑制治疗过程中，或紧随其后发生的HBV－DNA升高10倍以上或其绝对值>109拷贝/ml［2］。HBV再激活通常发生于HBsAg阳性的病人，其中部分抗 HBe阳性的病人可发生HBeAg的血清逆转换；也可发生于HBsAg阴性、抗－HBc阳性的病人，其中有些病人可发生HBsAg的血清逆转换。有报道核苷类似物拉米夫定对此有较好的效果，而且在化疗前给予预防性用药比等到HBV－DNA升高后才开始用药效果好［3］。亚太地区、美国及我国的《慢性乙型肝炎防治指南》［1］均推荐：对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂（特别是肾上腺糖皮质激素）治疗的HBsAg阳性者，即使HBV－DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前即开始服用拉米夫定。
本研究发现，免疫抑制剂及细胞毒性等治疗对乙肝的再激活起到关键作用，使用核苷类似物能有效地控制病毒复制从而达到预防再激活的目的，而使用贺普丁预防性用药是有效和安全的。用药时间可以缩短至3～6个月，在定期检查中若发现病毒停药后出现反弹，此时即使肝功能正常，也应继续使用贺普丁或者其他抗病毒药物。目前抗病毒药种类较多，有了较多的选择，对于一些在治疗前HBV－DNA水平较高（>104拷贝以上）的采用一些耐药性低的药物治疗可能更好，化疗停止后按其他活动型肝炎一样抗病毒治疗和监测。由于例数及国内对此报道不多，我们认为应该进一步研究观察，包括上述HBV-DNA定义中的绝对水平定在109拷贝是否过高，值得进一步探讨。
【参考文献】
1 贾继东.免疫抑制治疗与乙型肝炎病毒再激活.中华内科杂志,2006,45(6):443-444.
2 Yeo W，Johnson PJ. Dianosis, prevention and manegement of hepatitis B virus reactivation during anticancertherapy. Hepatology, 2006,43:209-220.
3 Dai MS，Wu PF，Lu JJ， et al. Preemptive use of lamivudine in breast cancer patients carring hepatitis B virus undergoing cytotoxic chemotherapy: alongitudinal study. Support Cancer,2004,12:191-196.
作者单位：515041 广东汕头，汕头大学医学院第一附属医院感染科