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【关键词】 下腔出血
原发性蛛网膜下腔出血（SAH）临床表现不典型时，易发生误诊，延误病情，甚至危及生命。现结合我院2003～2006年误诊27例SAH分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 27例中男19例，女8例；年龄最大76岁，最小21岁，平均56.5岁，其中＞60岁18例，占66.7%，27例中患高血压病12例，糖尿病5例，SAH史1例，脑血管病史8例，冠心病4例，缓慢起病21例，占77.8%，急性起病6例，占22.2%。
27例最后均腰穿证实SAH，其中CT证实18例，并发现脑出血6例，SAH血肿形成3例。
1.2 临床表现首发症状 SAH的首发症状主要是突然起病的头痛、恶心、呕吐，本组首发症状两种以上同时出现15例，头痛、恶心、呕吐为最多。以单一症状出现6例，多为单纯性头痛、头昏、眩晕、意识障碍、抽搐为主2例，以头昏、眩晕为主5例，以肢体活动不灵活、麻木为主2例，发热为主6例，其中多伴有很轻的头痛、恶心常被认为次要症状而不被重视，这也是SAH早期诊断延误的原因。
1.3 延误诊断的时间 27例中首发症状出现从就诊到最后医院确诊的时间，1～3天后确诊18例，4～6天确诊9例。
1.4 首诊延误诊断分析 27例中因各种原因延误诊断为如下疾病：高血压性脑病4例，脑供血不足5例，颅内感染6例，上呼吸道感染1例，冠心病2例，血管神经性头痛8例，神经官能症1例。
1.5 治疗及结果 所有患者明确诊断后均住院，其中治愈23例，占85.2%；好转3例，占11.1%；死亡1例，占3.8%。死亡原因：延误诊断，常不能绝对安静休息，频繁活动常使病情加重再出血死亡，应引以为戒。
2 讨论
SAH典型临床表现是，突然发生剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液［1］。 腰椎穿刺脑脊液血性，诊断并不困难，但仍有一部分患者无头痛，无脑膜刺激症，起病较慢或患者昏迷病史不清，特别是老年人临床症状常不典型，有脑神经或肢体瘫痪，即使脑脊液为血性，亦往往不易诊断，老年人SAH头痛可不明显，由于生理功能减退对疼痛刺激不敏感，且多有不同程度动脉硬化，伴脑萎缩，脑室和蛛网膜下腔扩大，可缓冲因脑水肿继发的颅内压增高，加之老年人SAH，多伴有意识障碍，脑膜刺激症也不明显，常见的多为颈部抵抗，而Kernig 征和Brudzinski 征相对少见，这是本组SAH误诊的主要原因。
本组高血压病史12例，占44.4%，但因一过性意识丧失，某些患者被误诊为“脑供血不足”、“冠心病”，有高血压病史的患者因突然头痛呕吐，测血压明显增高，而脑膜刺激症不明显4例误诊“高血压脑病”的原因 。头痛、呕吐、偏瘫及病理征出现使患者深昏迷，两者常不能鉴别，是2例误诊为“脑出血”的原因。颅内感染与SAH的体征相似，有时发病经过也相似，一般来说，颅内感染体温增高较明显，抽搐多见，脑脊液白细胞增多。但在脑膜出血时，脑脊液也为血性，在急性出血性白质脑炎，急性坏死性脑炎时，脑脊液常为血性，故也是6例误诊为颅内感染原因。本组患者中有8例初诊为“血管神经性头痛”，可能患者原有血管神经性头痛病史，笔者认为凡突然起病，出现持续性头痛或有意识障碍、头痛不同于往常，即使未查出脑膜刺激症状也应想到SAH可能。
本组患者中24例做了CT检查，确诊了18例，占75%，5例CT检查正常，但本组27例患者住院后全部做了腰穿检查，脑脊液压力多数增高，均为均匀血性淡红或淡黄色改变。红细胞数量增高，故腰穿是诊断SAH不失为有效手段，要引起基层医院医生的高度重视。
【参考文献】
1 王维治.神经病学，第4版.北京：人民卫生出版社，2001，150.
作者单位：442500 湖北郧县，郧县人民医院