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【摘要】 目的 探讨蛛网膜下腔出血（SAH）患者急性脑积水的易患因素。方法 本组20例患者均由头颅CT、腰穿证实SAH的存在，出血后2周内CT或MRI评价SAH后急性脑积水。将可能危险因素与脑积水发生之间进行分析检验得出结论。结果 SAH后急性脑积水的总体发生率为14.2%，其易患因素依次为:（1）出血破入脑室;（2）四脑室周围脑池内血量;（3）既往高血压史;（4）抗纤维蛋白溶解药物的应用;（5）女性易患。结论 SAH后急性脑积水的发生为多因素共同作用的结果，其中出血后脑室内及四脑室邻近脑池积血是最主要危险因素，对预后估价有重要意义。
关键词 蛛网膜下腔出血 急性脑积水
蛛网膜下腔出血（SAH）约占全部脑卒中的5%～10%，发病率为6/10万人。本病病死率与致残率均较高，其预后影响因素主要为脑积水的出现、再出血、血管痉挛和继发性缺血的发生等。急性脑积水作为SAH后较为常见的并发症，可导致患者明显的神经功能损害，加速病情进展。由于此时脑积水的发病机制复杂，临床表现多样，早期发现和治疗十分困难，而导致患者预后不良 ［1，2］ 。我们针对SAH后急性脑积水的易患因素进行研究，为临床高危患者的筛选及早期诊断提供依据，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例来源为2000年10月～2004年3月在我院神经内科住院治疗的自发性SAH患者，入组标准为:CT或腰穿证实SAH存在;病人出血后至少存活3周，以评估脑积水的发生。排除标准:伴发肿瘤、外伤等疾病;SAH前即有脑积水存在。在同期141例SAH患者中20例符合以上入选标准，其中男8例（40%），女12例（60%）;年龄37～69岁，平均45.9岁。
1.2 方法
1.2.1 脑积水的诊断 应用患者出血后2周内头颅CT或MRI检查对SAH后急性脑积水进行评价。诊断标准为:（1）双侧侧脑室额角尖端距离>45mm;（2）两侧尾状核内缘距离>25mm;（3）第Ⅲ脑室宽度>6mm;（4）第Ⅳ脑室宽度>20mm。以上标准满足任何一项且除外原发性脑萎缩即可诊断为脑积水 ［1，3］ 。
1.2.2 急性脑积水的判断 按照发病后即刻CT或MRI扫描及24h、72h、1周和2周的复查结果进行评判，按2周内发生的脑积水判定为急性脑积水 ［4］ 。本组20例中即刻影像均无积水显示，24h内发生脑积水者3例，72h5例，1周6例，2周6例。
2 结果
2.1 SAH后急性脑积水危险因素分析 20例中出血破入脑室15例，四叠体和鞍上池积血17例，既往有高血病史14例。全部病例均于病后给予6-氨基乙酸20g/d静脉输注。20例中女12例，男8例。据上可见，危险因素的顺序为:（1）出血破入脑室;（2）四室邻近脑池积血的存在;（3）既往高血压史;（4）抗纤维蛋白溶解药物的应用;（5）女性易患。其中最主要的因素为脑室和脑池内积血。
2.2 预后 20例中9例经脑脊液置换、脱水和其他保守治疗于24h～1周积水解除。5例经脑室外引流及保守临床治疗治愈，2例经脑室腹腔内引流积水减轻但遗留有视力减退及轻度痴呆。4例未经脑脊液置换或脑室内引流，仅保守治疗者3例死亡，1例双目完全失明，并成为植物状态。
3 讨论
一般认为，SAH后急性脑积水的发病机制有以下几个方面 ［5～7］ 。
3.1 年龄 有人提出年龄越大则越易发生脑积水，其原因可能为:老年人蛛网膜下腔的腔隙较大，易出现弥散性积血。随着年龄的增长，脑脊液的吸收能力减弱，而脑室为缓冲外力的撞击逐渐变大，最终导致脑积水的发生。本组20例中脑积水发生者<45岁为12例，而且其积水程度较高龄者更为严重，提示在本组中年龄因素不是主要易患因素。
3.2 高血压 有人通过动物实验证明高血压可引起脑脊液波动压的增高。而脑室内脑脊液波动压的增高与形成脑积水有关，其机制可能是上矢状窦静脉压增高致脑脊液吸收障碍及脉络丛分泌增加造成脑室内波动压增高。本组20例中有高血压史14例（70%），提示高血压是脑积水发生的重要易患因素，但与积水严重程度并不呈正相关。
3.3 脑脊液循环障碍 Gijii等报道脑室积血影响脑脊液的循环与脑积水密切相关。SAH后脑室内积血或脑池内出血量增加，血块常阻塞中脑导水管出口，第四脑室出口及基底池，影响脑脊液的正常循环，此为早期脑积水形成的最主要因素。本组合并脑室内出血15例，四叠体池和鞍上池出血17例，高达75%和85%，支持Gijii的观点。
3.4 抗纤维蛋白溶解药物的作用 有研究发现，SAH患者应用抗纤维蛋白溶解疗法可增加脑积水发生率，同时增加脑血管痉挛，及深静脉血栓和肺栓塞的发生率，但也有人认为SAH继发脑积水患者长期应用抗纤维蛋白溶解药物有利于控制再出血的发生，可以改善预后。本组全部根据国内权威SAH治疗指南给予6-氨基乙酸20g/d，静脉输注，和既往6～10g/d静脉输注的同样病情及影像学表现者比较脑积水发生率有提高，提示抗纤维蛋白溶解药物应用在SAH脑积水形成方面亦为易患因素之一。
除上述易患因素外，本组20例，女12例（60%），男8例（40%），统计学表明差异有显著性。其发生机制目前尚无文献记载，我们分析可能与女性雌激素水平高有关，但确切关系尚待进一步研究。
综上所述，我们认为:（1）SAH后急性脑积水的发生是多个因素共同作用的结果;（2）影响SAH后急性脑积水发生的4个危险因素为:出血破入脑室及脑池积血、高血压、抗纤维蛋白溶解药物的大量应用、女性易患;（3）脑积水对SAH患者的预后有显著影响，及时预测其发生对及时制订相关措施实施治疗及预后判断有正确估价意义。
参考文献
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（收稿日期:2004-05-28）
（编辑李 阳）
作者单位:066100河北秦皇岛市北戴河区人民医院神经内科