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蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）是神经内科较常见的危重症。对其细致认真的观察及积极得当的护理，对提高抢救成功率及治愈率，降低死亡率及致残率将起到积极有效的帮助。我科1999～2004年共收治SAH患者63例，将护理体会总结如下。
1 临床资料
63例SAH患者中，男28例，女35例，年龄20～71岁，平均（44.4±11.7）岁。63例中有明确诱因的56例，其中因突然用力而致33例，因情绪激动而致12例，由于便秘而用力排便时发病8例，做爱过程中发病3例。全部患者均经腰穿脑脊液检查及颅脑CT确诊。临床上均有头痛（100%），血压高42例（66.7%），其中既往有高血压病20例，呕吐40例（63.5%），其中呕吐咖啡样物13例，痫性发作38例（60.3%），昏迷12例（19.0%）。均有脑膜刺激征。行腰穿脑脊液置换术42例共165次。死亡3例，其中1例发病第3天死于脑疝，2例分别于第11天和第28天死于再出血。
2 护理体会
2.1 心理护理 SAH发病突然，临床表现危重，且患者大多平素健康状况较好。因此由于突如其来的打击，使患者很难接受，更有患者知道确诊后认为SAH为颅内出血，为不治之症。故患者及其家属的心理压力巨大，不知所措。因此要求医护人员耐心细致地向患者及其家属解释此病的发生、病情演变及预后，热情与患者交流沟通，争取患者及家属的配合与协助。让患者知道只要积极配合护理、治疗，其治愈率很高，且极少留有后遗症，使患者解除思想顾虑，正确面对，平稳渡过急性期。
2.2 生命体征的观察 包括认真观察和详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志及瞳孔的变化。若患者为低至中度发热，可能为出血吸收热，数日内可自行消退。若体温＞38℃，提示可能有感染或中枢性高热，应及时应用抗生素或头部、腋下放置冰袋或电冰帽等物理降温，以降低脑代谢及颅内压。对高血压患者应适当控制血压，密切监测，不宜降压过低和波动较大，以免引起脑供血不足或再出血。若昏迷患者昏迷程度变深，提示病情加重，若双侧瞳孔不等大或同时缩小，呼吸不规则，提示脑疝形成，应立即报告主管医生，采取相应抢救措施。
2.3 应用脱水剂的护理 SAH患者均有不同程度的颅内压增高，因为常规应用20%甘露醇、10%甘油等高渗液体静滴，以脱水降颅内压。在输液过程中，应避免液体外渗。因为此类高渗性液体外渗至皮下组织，将造成组织明显水肿，局部胀痛，且难以吸收，甚至引起组织坏死。若发生外渗，应立即更换注射部位，局部用50%硫酸镁液湿敷或新鲜马铃薯片外敷，以促进液体吸收。近年来我科采用新鲜马铃薯片外敷取得了非常满意的效果。另外，此类高渗性液体有脱水利尿的作用，势必增加心脏和肾脏的负担，且易造成水、电解质紊乱，故应准确记录出入量，注意水、电解质和酸碱平衡及心肾功能。
2.4 呼吸道护理 许多SAH患者有呕吐，尤其是昏迷患者。由于呼吸道分泌物不易排出或呕吐物回吸致窒息或吸入性肺炎。因此应将患者头偏向一侧，及时清理口腔及呼吸道内异物，帮助及指导其家属定时为患者翻身拍背，促使分泌物排出，以预防坠积性肺炎。此症患者虽无明显临床缺氧症状，仍应给2～4L/min氧流量吸氧，以保证充足的脑供氧。
2.5 消化道护理 严重SAH患者由于脑-消化道反射致应激性溃疡上消化道出血。这就要求护理人员要观察患者的呕吐物及粪便颜色。若为咖啡色呕吐物或柏油样便，提示上消化道出血。昏迷患者需留置胃管鼻饲流质饮食，每次鼻饲前均应抽吸胃液，观察其颜色或行潜血试验，确定无出血时方可鼻饲。若有上消化道出血，应及时报告主管医生，按医嘱处理。另外，对昏迷患者应做好口腔护理，定时用生理盐水或口泰清洁口腔，预防感染。指导患者合理膳食，保持大便通畅。对便秘患者应及时用甘油栓等灌肠，帮助排便，严禁患者用力，以防再出血。
2.6 泌尿道护理 部分患者因不习惯卧位排尿而致尿潴留，应采取膀胱区热敷、按摩、诱导、鼓励其自行排尿。上述方法无效或昏迷患者尿潴留者，应及时用导尿管导尿，以免因尿潴留致腹压过高，引起血压升高加重病情。对留置导尿管的患者，应按时用1∶5000呋喃西林液冲洗膀胱及尿道口消毒，预防泌尿系感染。对尿失禁患者，应勤换尿布，保持局部干燥。
2.7 皮肤护理 SAH患者常需绝对卧床至少4周。为避免发生褥疮，皮肤护理至关重要。按时帮助患者翻身，对身体卧床负重部位进行按摩，改善局部血液循环，保持床铺平整，防止褥疮发生。由于护理措施得当、到位，本组63例患者无一例发生褥疮。
2.8 脑脊液置换术的护理 本组患者42例行脑脊液置换术共165次。在腰穿脑脊液置换前，应静滴20%甘露醇降颅内压，以免因脑脊液压力梯度差过大诱发脑疝。置换后嘱患者去枕平卧，密切观察神志及瞳孔变化。
2.9 肢体护理 因SAH患者需长时间绝对卧床，且治疗需用止血剂，故容易出现深静脉血栓及肺栓塞。应按时对其肢体进行按摩、被动活动，尤其是下肢，勤翻身，以预防深静脉血栓形成及肺栓塞。密切观察肢体功能。若发现肢体活动不灵活，提示可能有因迟发性脑血管痉挛所致的脑梗死。
2.10 其他护理 对恢复期患者应询问头痛情况。若头痛突然加剧，提示再出血。若进展性头胀痛，提示可能有脑积水。均应采取相应措施加以处理。
笔者通过对63例SAH患者的护理，总的体会为：耐心、热情地与患者沟通，赢得患者的信任与配合，使其解除心理负担，树立战胜疾病的信心；细致、周到地与患者家属解释病情和护理要点，赢得家属的信赖与支持；密切观察病情并对病情进行分析，发现异常情况及时向主管医生汇报，争取抢救时机，降低死亡率；严格执行护理制度，杜绝一切差错事故，为患者早日康复创造条件。
作者单位： 264001 山东烟台，烟台市烟台山医院
(编辑：云 兆)