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【摘要】 目的 探讨、分析肱骨近端骨折内固定手术治疗的适应证及早期结果。方法 对21例肱骨近端骨折（NeerⅡ～Ⅳ型）采用内固定手术治疗的患者于术后3～36个月进行随访、总结及分析，采用改良UCLA评分法评价。结果 良好，改良UCLA 评分在31～35分之内，患者主观满意。结论 肱骨近端骨折NeerⅡ～Ⅳ型采用手术内固定治疗，可以达到早期活动的目的，效果满意。
【关键词】 肱骨近端 骨折 解剖形钢板 内固定
Treatment of internal fixation for the proximal humerus fractures
LIU Yi-fan.Department of Orthopaedics,Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University,Suzhou 215001,China
【Abstract】 Objective To investigate the results and indication of internal fixation for the proximal humerus fractures.Methods 21 patients who had received the proximal humerus fractures by internal fixation were reviewed and analysised. UCLA score was adoped for evaluation at the latest follow up.Results UCLA score was between 31～35,the mean was 33.The patients were satisfactory. Conclusions The proximal humerus fractures by internal fixation are satisfactroy.
【Key words】 proximal humerus; fractures; internal fixation
肱骨近端骨折临床上较多见，可选择的治疗方法亦较多，2004年2月～2007年1月，我们对21例肱骨近端骨折患者采用解剖形钢板进行内固定手术治疗，术后进行随访、分析及总结，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我们共进行了21例肱骨近端骨折内固定手术，男15例，女6例，年龄18～70岁，平均44岁；Neer分型：Ⅱ部分骨折2例，Ⅲ部分骨折12例，Ⅳ部分骨折7例；随访时间3～36个月，其中18岁男性肱骨近端骨骺滑脱1例，伴肱骨头脱位2例。最终随访采用改良UCLA评分［1］评价肩关节的功能。术前常规进行肱骨近端正位及穿胸位X线摄片,并根据X线片进行分型，以指导治疗。
1.2 方法 手术采用三角肌、胸大肌间隙入路,分离显露头静脉并加以保护,尽可能保护三角肌起止点,显露肱骨近端的前外侧，不切开关节囊及肌腱袖，在C臂X线机透视下复位移位的骨折，复位基本满意后选择肱骨近端解剖形钢板固定，并检查肩关节之活动情况，以确定固定确实可靠。术中及术后应用抗生素3～5天预防感染及云南白药长期口服至骨折愈合。
康复治疗开始于术后第1～2天,主要是肩关节的被动活动及手、腕、肘的主动功能锻炼；3～5天开始肩关节的钟摆运动；4～6周开始肩关节的上举练习。
2 结果
最后随访根据患者的疼痛、功能、向前屈曲活动、前屈曲力及病人满意度，采用改良UCLA评分，此评分系统是根据患者疼痛满分10分，功能满分10分，向前屈曲活动度满分5分，前屈曲力满分 5分，病人满意度满分5分，总分35分；其中34～35分为优，29～33分为良，<29分为差。本组病人良8例，优13例；均在31～35分范围内，平均33分，且病人主观感觉满意，仅2例出现明显疼痛，发现肱骨头坏死1例。
3 讨论
治疗肱骨近端骨折的目的是解除患者疼痛，尽可能、尽早恢复肩关节的功能。其骨折的治疗方法取决于骨折的分类及移位情况、病人的年龄及身体状况。Neer于20世纪70年代根据肱骨头、肱骨干大结节及小结节4个解剖结构之间的移位关系，对两两部分之间移位>1cm或成角>45°分为独立的部分，将肱骨近端骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ部分4种类型。
对于Ⅰ部分骨折由于组织损伤较轻，多能经过保守治疗而获得满意的结果。Ⅱ部分骨折包括外科颈（青少年骨骺分离）、解剖颈及单纯大或小结节骨折经闭合复位不满意者，应积极的手术治疗；对于大多数较常见的肱骨头脱位合并大结节骨折多能通过闭合复位达到治疗效果，而不需手术。Ⅲ、Ⅳ部分骨折闭合复位多不理想且不稳定，多需手术治疗，以切开复位内固定为首选。而对于年龄较大的高龄患者、骨质疏松的NeerⅢ、Ⅳ部分骨折及骨折脱位者，采用复位内固定的方法，结果不满意，而肩关节置换的结果优于复位内固定［2,3］，我们曾有2例70岁以上Ⅲ、Ⅳ部分骨折合并肱骨头脱位患者，进行了人工肱骨头置换，结果满意。但对于较年轻的（<50岁）复杂肱骨近端骨折患者，选择肩关节置换应十分谨慎，应首先进行复位内固定，若复位不满意可于术中改为关节置换［4］。本组患者中2例Ⅱ部分均为50岁以下的年轻患者，其中1例18岁患者为骨骺分离，功能均满意，改良UCLA评分全部达35分；而Ⅲ、Ⅳ部分骨折患者50岁以上的年龄较大者，术中基本能达到满意复位及有效的固定，虽然有1例于术后1～2年出现关节疼痛，X线显示肱骨头坏死，坏死率为5%，但仍保持了良好的关节功能，为以后的关节置换创造了条件。
手术时机的选择，肱骨近端骨折的手术时机还存在争论，但大多数学者认为手术应在患者全身情况稳定后尽早进行，延迟手术将不利于关节功能的恢复［5］。因此，对具有明确手术指征的肱骨近端骨折病人，若全身情况允许均应尽早进行；本组患者均在伤后1周内进行手术，无一例出现感染等并发症。采用何种手术内固定方式需要根据医生的经验及病人的情况进行选择。我们所有的患者采用经三角肌、胸大肌间隙切口而不切开关节囊的闭合复位方法，不会进一步破坏肱骨头的血供而增加其坏死率；采用肱骨近端解剖形钢板固定，可根据骨折的情况，骨折近端用3～5枚松质骨螺钉，远端用3～5枚皮质骨螺钉来达到坚强有效的固定，以便较早开始功能锻炼，促进功能恢复。对于年龄较大的患者，采用钛合金材料的钢板螺钉系统，可以避免内固定取出的手术之苦。
肱骨近端骨折内固定术后康复治疗与手术同等重要，一个设计完善、实施成功的术后康复计划是肩关节达到良好功能恢复的必备条件。手术医师应自始至终积极地参与到患者的康复治疗过程中，我们的大多数患者在术后2周内能达到肩关节外展90°的活动范围。在患者的康复治疗过程中，除积极的功能锻炼外，同时中医中药的应用也相当重要，术后我们常规给予患者口服云南白药来促进恢复；云南白药具有化瘀止血，活血止痛，解毒消肿的作用，能有效地减少出血，促进患者的恢复［6］。
肱骨近端骨折切开复位内固定已得到越来越广泛的应用，其治疗的主要目的是恢复一个无痛、活动范围正常或接近正常的肩关节，而不是强调解剖复位。有效的切开（尽可能保持关节囊和肌腱袖的完整）复位，解剖形钢板内固定，达到早期稳定，便于尽早开始功能锻炼，防止肩关节粘连、关节僵硬、肱骨头缺血坏死及畸形愈合，提高治疗效果。对于高龄（<70岁）的患者Ⅲ、Ⅳ型骨折合并脱位者，应首先考虑人工肱骨头置换。
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作者单位：215001 江苏苏州，南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院东区骨科