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【摘要】 目的 应用四肢血管多普勒仪检查评估老年2型糖尿病患者周围血管功能状态，探讨踝肱指数、趾肱指数在老年2型糖尿病患者中的变化及其与相关因素的关系。方法 检测42例糖尿病患者与44例对照组患者下肢血管多普勒频谱及测定ABI、TBI等值，并进行比较；同时测定体重指数、血压、血脂、CRP等，并结合患者年龄等因素进行统计学分析。结果 （1）2型糖尿病组ABI、TBI值降低，与对照组比较差异有显著性（P<0.05）。（2）多元逐步回归分析显示TBI值与年龄、TC呈负相关关系。结论 采用四肢血管多普勒仪检查糖尿病患者四肢血管血流动力学，对于早期诊断糖尿病周围血管病变尤其是无症状早期患者具有一定临床应用价值。
【关键词】 四肢血管多普勒仪 踝肱指数 趾肱指数 老年2型糖尿病 周围血管病变
Application of Doppler diagnostic instrument for peripheral vascular disease in elderly type 2 diabetic patients
LONG Zhao-feng, HE Cai-xia，JIN Ling，et al.Geriatrics,The Second Xiangya Hospital of The Center South University,Changsha,Hunan 410011,China
【Abstract】 Objective To evaluate the function of peripheral vessels,observed the changes of ankle-brachial index (ABI)and toe-brachial index(TBI) and its related risk factors in elderly type 2 diabetic patients. Methods To detect Doppler frequency spectrum on lower limb of 42 type 2 diabetic patients and 44 non-diabetic people. ABI and TBI were calculated,along with measurements of body mass index(BMI),systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure (DBP),C-reactive protein(CRP),triglyceride(TG), total cholesterol (TC),high density lipoprotein(HDL),low density lipoprotein(LDL),fasting blood glucose（FBG). Results (1)ABI and TBI were lowed in T2DM group as compared with control group (P<0.05）.(2)In multiple stepwise regression,it was negative correlation between TBI and age,TC.Conclusion Peripheral vascular disease(PVD) of type 2 diabetic patients,especially who hasn’t clinical symptom can be found earlier with Doppler diagnostic instrument of blood vessel.
【Key words】 Doppler diagnostic instrument of blood vessel; ankle-brachia index; toe-brachial index; type 2 diabetes mellitus; peripheral vascular disease
2型糖尿病目前已成为全球性非传染性疾病，发病率呈明显上升趋势，并成为危害人们健康的主要疾病之一，其危害不仅在糖尿病本身，更重要的是在其并发症。周围血管病变(peripheral vascular disease,PVD)是糖尿病主要慢性并发症之一，是导致糖尿病患者足部溃疡和糖尿病下肢截肢，特别是高位截肢和再次截肢的主要原因。研究表明，约50%的截肢患者有PVD。而且周围血管疾病与心血管疾病的发病率、死亡率的增加有关；此外，周围血管病变引起患者步行能力下降，严重影响患者的劳动能力和生活质量。ABI 常用来作为客观评价糖尿病周围血管功能状态的无创性诊断方法，TBI是ABI的补充。
1 对象与方法
1.1 研究对象及诊断标准 糖尿病组42例， 2006年11月～2007年3月的门诊及住院患者, 糖尿病按1999年WHO糖尿病专家委员会提出的标准进行诊断，即症状＋随机血糖≥11.1mmol/L,或空腹血糖≥7.0mmol/L。平均年龄（74.6±11.9）岁，病程0.5～26年，所有病人空腹血糖控制在7.8mmol/L以下至少2周。对照组：选择同期住院的非糖尿病的老年人为对照组（排除截肢，1个月内发生急性心肌梗死或脑血管意外，既往有下肢血管成形术或经皮腔内血管成形术的患者），共44例，平均年龄（72.2±14.9）岁。
1.2 四肢血管多普勒检查 采用英国Huntleigh公司MD2多用便携多普勒仪，根据SCVIR标准［1］，检查前，病人休息5～10min，室温下，仰卧位，分别置12cm×40cm的袖带于双上臂，用多普勒探头于肘部肱动脉处获取信号，测得双侧肱动脉收缩压（BSBP），取两者中的高值，置相同袖带于踝部，用多普勒探头于胫后动脉、足背动脉处获取信号，测得踝动脉收缩压（ASBP），取其最高值，ABI=ASBP/BSBP，相同方法测对侧肢体ABI。室温>25℃，置2.4cm×10cm的袖带于趾，将探头置于趾趾腹，记录趾动脉收缩压（TSBP），TBI=TSBP/BSBP,同法测得对侧肢体TBI。
1.3 记录临床资料及检测结果 收集资料包括年龄、性别、吸烟史、体重指数(BMI)、入院时收缩压(SBP)及舒张压(DBP)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL) 、C反应蛋白（CRP）等。
1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两样本比较采用ｔ检验；相关因素分析采用逐步回归分析。
2 结果
2.1 两组年龄、BMI、血压比较 糖尿病组年龄、血压较对照组差异无显著性，体重指数较对照组高，如表1所示。表1 糖尿病组与对照组的年龄、BMI、血压的比较
2.2 两组血脂、CRP比较 糖尿病组TG、TC和LDL均高于对照组,有统计学意义，HDL和CRP较对照组差异无显著性，如表2所示。 表2 糖尿病组与对照组的血脂、CRP的比较
2.3 两组ABI、TBI值比较 糖尿病患者ABI、TBI值较对照组均降低，且差异有显著性，如表3所示。 表3 T2DM组与对照组下肢血管ABI、TBI的比较
2.4 逐步回归分析 以ABI、TBI分别作为应变量，将年龄、BMI、SBP、DBP、TG、TC、HDL、LDL、CRP作为自变量进行逐步回归分析，显示TBI与年龄、TC呈负相关，结果如表4。 表4 糖尿病患者TBI值危险因素逐步回归分析
3 讨论
糖尿病患者周围血管病变在糖尿病早期就已出现，且主要累及下肢远端动脉［2］，其发生率较非糖尿病患者高19倍，其中50岁以上糖尿病病人高达40倍［3］，但绝大部分周围血管病变患者不表现出临床症状，Raman等［4］报道50％以上患者无症状。糖尿病患者下肢血管病变的病理改变主要是动脉粥样硬化。老年糖尿病患者的血管病变除因年龄本身带来的生理老化过程之外，糖脂代谢及血流变学异常亦能加速动脉粥样硬化的形成。持续高血糖可以通过抑制磷脂酰肌醇3激酶途径和激活促分裂原活化蛋白激酶途径损伤血管内皮细胞功能，而内皮细胞功能异常又是动脉粥样硬化及糖尿病血管并发症病理过程的始动环节。
正常人的ABI在1.0～1.3之间,ABI<0.9可诊断下肢血管病变。McDermott［5］研究表明ABI<0.9诊断的PVD敏感性为95％，特异性为99％，故一般认为ABI降低是PVD的标志。本研究中糖尿病组的ABI值较对照组降低（P<0.05），提示糖代谢紊乱促进周围血管病变的发生。心血管病和介入放射治疗协会建议所有PVD疾病的患者都测量ABI以评估病变严重程度［1］。
本研究中糖尿病组TBI值较对照组低（P<0.01），与ABI相比较改变更为显著。与踝部动脉和足背动脉相比，趾动脉较少受动脉钙化的影响［6］，联合测量TBI可以使由于动脉钙化引起的ABI诊断周围血管病变的假阴性减少，可认为当动脉钙化较严重时，TBI较ABI对周围血管疾病有更大的预测价值。TBI正常值>0.7，0.65～0.7提示动脉可能狭窄异常，<0.65提示动脉狭窄，警惕糖尿病足。
Asakawa等［7］认为总胆固醇水平是周围血管病变的危险因素，Evans等［8］研究表明降脂药能明显改善治疗组的内皮细胞功能，延缓动脉粥样硬化进程。本研究中TG、TC、LDL均显著升高，HDL较对照组降低但无统计学意义；且糖尿病患者的TBI与TC呈负相关，表明在排除糖代谢影响后脂代谢紊乱进一步加速周围血管病变的进展，提示糖尿病病人在严格控制血糖的同时应该积极调脂治疗。
在本研究中两组收缩压、舒张压及CRP均无统计学意义，亦未发现与糖尿病周围血管病变之间的联系，可能与入组病人血压和炎症反应控制尚可有关，亦可能与数据有缺失有关。
综上所述，应用四肢血管多普勒仪，以 ABI和TBI作为诊断指标，可以早期提示老年糖尿病患者的下肢动脉血管病变及其程度, 提高糖尿病周围血管病变的诊断率。在糖尿病周围血管病变的发病过程中，高龄和脂代谢紊乱等均起着重要作用，提示糖尿病病人在严格控制血糖的同时应该积极降压调脂治疗。
【参考文献】
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6 Orchrd TJ,Strandness Jr DE. Assessment of peripheral vascular disease in diabetes.J Circulaton,1993,88:819-828.
7 Asakawa H,Tokunaga K, Kawakami F.Comparison od risk factors of macrovascular complications. Peripheral vascular disease,cerebral vascular disease,and coronary heart disease in Japanese type 2 diabetes mellitus patients.J Diabetes Comp,2000,14:307-313.
8 Evans M, Anderson RA, Graham J,et al.Ciprofibrate therapy improves endothelial function and reduces postprandial lipemia and oxidative stess in type 2 diabetes mellitus.Circulation,2000,101(15):1773-1779.
作者单位：410011 湖南长沙，中南大学湘雅二医院老年内科