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【关键词】 糖尿病
临床上糖尿病并发神经病变导致消化道症状的病例很常见，但同时伴有结肠多发息肉者报道并不多，现就我院收治2例结肠多发息肉误诊为DM并发难治性便秘患者进行分析。
1 病例资料
例1，女，64岁，2004年确诊为2型糖尿病，现皮下注射胰岛素，血糖控制欠佳。2005年因患甲状腺功能亢进症行手术治疗后继发甲状腺功能减退，现服左甲状腺素75μg/d。于两个月前出现反复腹胀，便秘，自服多种通便药，效果差，近日症状加重，于2007年8月20日入院。平素能严格控制饮食。入院诉口干口苦，恶心泛酸，食欲减退，腹胀，大便坚如羊粪，3～5日一行。查:T 36℃，P 88次/min，R 20次/min，BP 130/80mmHg，体型肥胖，腹软膨隆，无压痛，肠鸣音减弱。查血常规， WBC 10.46×109/L，HGB 124g/L，L 34.3%，N 56.9%，空腹血糖10mmol/L，尿糖1000mg/dl；便常规+镜检未见异常；甲功，Fr 1.81μg/ml，余正常。入院诊断：2型糖尿病合并难治性便秘， 甲状腺次全切除术后，甲状腺功能减退症。给予调整胰岛素用量控制血糖，左甲状腺素片继服，枸橼酸莫沙比利片5mg， tid， po，促胃肠动力，法莫替丁片20mg， tid， po，抑酸。8月25日测空腹血糖6.2mmol/L，尿糖（-），血便常规正常。患者恶心泛酸症状减轻，仍诉腹胀，粪质干燥难排。8月30日行消化道钡餐造影，提示结肠肝曲充盈缺损。于9月1日行结肠镜检查回报：结肠多发息肉。取降结肠肿物2块送检，同时查肿瘤五项排除恶性病变。9月6日检查回报，送检2块结肠黏膜组织内有多量炎细胞浸润及色素沉积，部分腺体腺瘤样改变。肿瘤五项结果未见异常。9月8日行镜下结肠多发息肉微波烧灼术，共摘除6枚，手术顺利，术后抗感染治疗1周，诸症消失出院。
例2，女，58岁，确诊2型糖尿病10年，平素能合理控制饮食，坚持运动。现口服格列齐特80mg，tid。血糖控制理想。既往有高血压病、高脂血症3年。2006年起出现反复上腹饱胀感，食欲下降，大便干结。在我院内分泌科诊断为2型糖尿病合并胃轻瘫，治疗后好转出院。2007年2月10日因上述症状加重再次入院，现症：右腹部胀痛，大便7日未解。查体：T 36.4℃, P 90次/min, R 20次/min, BP 150/90mmHg，体形偏胖，腹软未见肠型及蠕动波，右腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音弱。余(－)。据其病史及临床症状，诊断糖尿病并发难治性便秘，给予增加膳食纤维，口服莫沙比利片促进胃肠动力，经直肠局部给药软化粪便，余治疗常规进行。入院第二日大便一次，量少，便常规未见异常。患者仍有腹胀，不思进食。2月14日行全消化道钡餐造影，提示升结肠充盈缺损。于2月16日肠道清洁后行结肠镜检查回报：结肠多发息肉。取肿物2块送检，2月21日检查回报，送检2块结肠黏膜组织内炎细胞浸润，部分腺体腺瘤样改变。相关生化检查未见异常。2月23日行镜下结肠多发息肉微波烧灼术，共摘除8枚，手术顺利，术后常规治疗10天，痊愈出院。院外随访3个月，未再出现腹痛、腹胀症状，大便1～2日一次，成形软便。
2 讨论
结肠多发息肉是常见的消化道良性肿瘤，多发于40岁以后，发病率随年龄增加而增加，约75％结肠息肉见于60岁以上老年人［1］。其中以管状腺瘤多见，癌变几率5％［2］。临床表现常以排便习惯改变为首发症状，据统计血便、黏液便者占41.71%～48.13%，便秘者仅占7.49%［3］，同时伴有食欲不振，腹胀等非特异性症状。便秘指排便频率减少，每周 <2～3 次，排便困难，量少且干硬，同样伴有疲乏，食欲减退，腹胀等症状，可单独发病，也是临床上常见的多种疾病引起的一个症状，约发生于20％人群，女性和老年人居多，难治性便秘［4］则指经一般药物及非手术治疗很难奏效，常需手术治疗。其病因由消化系统和消化系统以外疾病引起，常见的有进食量少，生活习惯改变、滥用泻药、肠道蠕动减弱或肠腔狭窄等、直肠与肛门病变、神经系统及全身性疾病，包括脑血管意外，垂体功能减退，甲状腺功能亢进或减退，糖尿病，肌营养不良等。据临床统计，糖尿病导致胃肠动力改变的发病率高达50%～76％［5］，其中表现为便秘者占20％左右，其病机多由自主神经病变致胃肠蠕动减弱引起。总结误诊原因有三：(1)以上两例均以便秘为主要症状，并无血便、黏液便，便常规镜检亦未见潜血，临床较少见，分析可能与息肉部位较高有关。(2)两例患者平素均控制饮食，有食物缺乏足够的纤维或水分不足、曾用泻药等诱因。常规体格检查未见可疑病症迹象。(3)两例均为糖尿病患者，其中一例还同时患有甲状腺功能减退症，这两种疾病并发胃肠神经病变使胃肠蠕动减弱导致便秘成为了误诊的主要条件。以上因素的存在使临床医师在诊断中局限了诊疗思路，过多地考虑病史及症状方面的依据，忽略了其他疾病的存在。两例患者最终经钡餐及内镜检查确诊，并得到了及时正确的治疗，转归良好。提示临床工作者，在对同时存在多种疾病的患者诊治过程中，尤其是60岁以上老年人，病情往往复杂多变，症状多缺乏特异性，尚需认真仔细，尽可能拓展诊断思路，丰富相关医学知识，完善相关检查，避免误诊漏诊，延误治疗时机，造成不良后果。
【参考文献】
1 孙自勤， 刘晓峰. 肠道病学.济南： 山东科学技术出版社，2005，6: 1120-1122.
2 Timothy R.koch 结肠疾病.北京： 人民卫生出版社， 2006，8:359.
3 吴秋萍. 187例大肠息肉临床分析. 赣南医学院学报, 1991,6:85.
4 赵发, 李红岩.便秘.北京： 军事医学科学出版社， 2007，9:97.
5 周吕, 柯美云. 神经胃肠病学与动力.基础与临床. 北京：科学出版社， 2005，10:729.
作者单位：043500 山西翼城，翼城县中医院内科