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【摘要】 目的 研究冠心病患者血浆可溶性CD40配体（sCD40L）变化及可降解涂层药物洗脱支架（EXCEL支架）对sCD40L的影响。方法 选择医院2004年1月～2007年6月接受裸支架（BMS）或EXCEL支架治疗，并且进行冠状动脉造影随诊的200例冠心病患者，随机分为BMS组和EXCEL支架组，每组100例。测定术后1个月、3个月、6个月时血浆sCD40L的水平。结果 200例患者（男120例，女80例）280个靶病变接受治疗并完成冠状动脉造影随诊。两组在患者基本条件方面，EXCEL支架组有更多的2型糖尿病患者。术后1个月，3个月时的血浆sCD40L水平两组差异有显著性（P＜0.01），于6个月时，血浆sCD40L水平两组相比差异无显著性（P＞0.05）。结论 EXCEL支架可降低血浆sCD40L，适度内皮化，减少再狭窄，减少迟发性血栓形成。
【关键词】 冠心病；血浆可溶性CD40 配体；EXCEL支架
血浆可溶性CD40-CD40配体（CD40- CD40L）是一对跨膜小分子糖蛋白。这一对受体配体不仅参与了动脉粥样硬化（AS）的发生发展，而且对斑块的不稳定起关键作用，是促进急性冠状动脉综合征（ACS）发展的重要原因。新近资料表明，CD40- CD40L相互作用可能在冠状动脉支架术后再狭窄中起重要作用［1］。支架置入后对血管壁的损伤或使脂核破裂，可引起血管壁的局部炎症因子表达形成复杂的“网络因子”， CD40- CD40L相互作用可能是其中的一个关键环节。动脉的损伤还可引起血管平滑肌细胞（VSMC）的增生和迁移以及血管重构，这些因素是发生支架内再狭窄的主要机制［2］。现在冠心病的支架治疗已经成为冠心病介入治疗的主流，然而支架内再狭窄和晚期血栓是目前面临的主要难题。第一代药物涂层支架在预防支架内再狭窄取得了良好的效果，但晚期血栓形成率高。通过研究血浆中sCD40L的变化，探讨可降解药物支架（EXCEL支架）对sCD40L的影响。
1 临床资料
1.1 研究对象 选择我院2004年1月～2007年6月接受裸支架（BMS）或EXCEL支架治疗，并且进行冠状动脉造影随诊的200例冠心病患者，所有患者均排除严重的心功能不全、结核、恶性肿瘤、急慢性感染、自身免疫性疾病、肝肾功能不全。所有患者术后均接受阿司匹林300mg/d，氯吡格雷75mg/d，至少6个月的规范药物治疗。将患者根据支架类型分为BMS组和EXCEL支架组。
1.2 资料分析 至少用相互垂直的两个投照体位，肉眼判定残余狭窄＜20%和前向血流T1M13级为支架术成功标准。完全闭塞病变时间超过3个月的计为慢性完全性闭塞。
1.3 随诊 患者支架术后1个月、3个月、6个月进行随诊，用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血浆中sCD40L水平。6个月复查冠状动脉造影，如果有心绞痛或者心肌梗死等重要心血管事件可以提前复查冠状动脉造影。
1.4 统计学分析 计量资料计为x±s，采用t检验进行比较，计数资料的比较采用χ2检验，统计学分析以P＜0.05为差异有显著性，全部计算以SPSS12.0软件包进行。2 结果
共有200例患者（男120例，女80例）,280个靶病变接受治疗并完成造影随诊。
2.1 两组患者临床基本特征比较 见表1。两组患者的临床基本特征差异无显著性（P>0.05）。
2.2 两组患者病变和基本操作特征比较 见表2。两组间病变和基本操作特征相当。
2.3 两组患者术后1个月、3个月、6个月血浆sCD40L水平及术后6个月造影结果比较 见表3。术后1个月、3个月时，BMS和EXCEL支架组相比，血浆sCD40L水平显著升高,两组差异有显著性（P＜0.01），而于6个月时，两者差异无显著性（P＞0.05）。BMS组的支架再狭窄率显著高于EXCEL支架组，两组晚期血栓形成无差异性。表1 两组患者临床基本特征表2 两组患者病变和基本操作特征表3 术后1个月、3个月、6个月时血浆sCD40L水平注：△P＜0.01，※P＞0.05
3 讨论
CD40和CD40L是一对重要的免疫调节共刺激分子，不仅参与动脉粥样硬化的发生和发展，而且与它的急性并发症密切相关，炎症反应是PCI产生并发症的一个重要机制。通过抑制炎症反应可以减少术后并发症［3］。近年研究证实平滑肌细胞（VSMC）增殖、迁移是AS及血管成形术后再狭窄等病变形成的重要病理基础之一［4］。然而迄今尚无有效的药物治疗手段。因此寻找能有效抑制VSMC增殖的方法，从而治疗AS及血管成形术后狭窄已是当今的研究焦点。适度内皮、平滑肌增殖对血管成形术后内膜的修复、破裂、斑块的稳定起重要的作用。但过度增殖对AS的发展是不利的，特别是有助于再狭窄的形成。因此，VSMC的增殖对机体具有两方面的影响。如何适度调节细胞增殖尚有许多问题值得深入探讨。该领域的突破将为冠心病血管再狭窄及AS的防治展示新的前景。CD40通过与其受体CD40L相互作用促进内皮迁移，促发损伤血管处内皮细胞的再生，即血管再内皮化，并进一步激活VSMC增殖和迁移。支架术后再狭窄与高表达CD40-CD40L成正相关。
我们研究发现，PCI术后1个月、3个月时，BMS组sCD40L显著高于EXCEL，术后6个月再狭窄患者血浆sCD40L水平明显升高。EXCEL支架使用一种新型聚乳酸类生物可降解材料PLA作为涂层，可在植入体内后3～6个月内降解为水和CO2，既降低再狭窄，适度内皮化，又减少迟发血栓形成。
【参考文献】
1 Turker S，Guneri S，Akdeniz B，et al. Usefulness of preprocedural soluble CD40 ligand for predicting restenosis after percutaneous coronary interven in patients with stable coronary artery disease. Am J Cardiol,2006,97:198-202.
2 Skowasch D，Jabs A，Andrie R，et al.Pathogen burden ,inflammation,proliferation and apoptosis in human in-stent restenosis.J Vasc Res,2004,41:525-534.
3 Vysni C,Sriniv AS M,Lenin M,et al.Interleukin-18-induced human coronary artery smooth muscle cell migration is dependent on NF-B-and Apl-mediated matrix metalloproteinase-9 expression and is inhibited by atorvastatin.J Viol chem,2006,281:15099-15109.
4 Sharma SK,Kini A,Mehran R,et al.Randomized trial of rotational atherectomy versus balloon angioplasty for diffuse in-stent restenosis.Am Heart J,2004,147:16-22.
作者单位：455000 河南安阳，安阳地区医院心内科