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【关键词】 高血压
2007年6月15日欧洲高血压学会（ESH）在米兰召开的17届年会上与欧洲心脏病学学会（ESC）联合公布了新的《欧洲高血压治疗指南》(以下简称新版指南)。此次修订后指南的最大特点是为临床医生提供了详实的证据，提出了参考性建议而非强制规定。新指南一出台就受到广泛关注，并对临床实践将有重要指导意义和参考价值。
1 高血压诊断评估的要点
1.1 新版指南主张 应根据患者高血压的分级以及患者的危险因素,是否有亚临床器官损害、糖尿病、心血管疾病和肾病等对患者进行危险分层。治疗方案的选择根据患者的初始危险水平确定。
新版指南将总的危险分层分为低危、中危、高危和极高危。总危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示。高危和极高危患者指：（1）SBP≥180mmHg和(或)DBP≥110mmHg；（2）SBP>160mmHg，但DBP较低(<70mmHg)；（3）糖尿病；（4）代谢综合征(MS)；（5）≥3个心血管危险因素；（6）≥1个亚临床器官损害；（7）明确的心血管或肾脏疾病。
1.2 新增加的评估指标 危险因素中增加了空腹血糖5.6～6.9mmol/L和脉压水平（老年人）。心电图左心室肥厚、颈－股脉搏波速度（PWV）>12 m/s、踝-臂血压指数（ABI）<0.9、肾小球滤过率<50ml/（min·1.75m2）和肌酐清除率<60ml/min，被首次列入靶器官损伤范围，并提倡对此进行检测。
2 高血压的治疗方面
2.1 新版指南再次明确高血压治疗目标 2007版指南指出，所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg以下，如患者可以耐受，还应降至更低。对于糖尿病以及高危或极高危患者，目标血压应降至130/80mmHg以下。
只有实现了血压达标，降低长期心血管总危险。 同时要积极治疗高血压及其可逆的危险因素。为更易使血压达标，抗高血压治疗应在心血管损害发生前开始。
2.2 抗高血压药物选择 利尿剂，β阻滞剂，钙拮抗剂，ACEI，ARB均可作为起始和维持治疗的降压药。但β阻滞剂尤其与利尿剂合用，不适于有代谢综合征或糖尿病高危者。
2.2.1 药物选用时应考虑 （1）由于许多病人需一种以上降压药，故提倡开始小剂量联合治疗。（2）降低血压作用持续24h，可被诊室血压，家庭血压或动态血压所证实。（3）提倡每日1次服药，维持24h降压作用。
2.2.2 单药与联合治疗的考虑 2003版指南对联合治疗的指征不十分明确。2007版指南明确提出对高危/极高危患者使用联合治疗。对于2、3级高血压患者从一开始就使用联合方案能使血压尽早达标；对于正常高值血压和1级高血压但属于高危/极高危的患者也提倡联合治疗，以降低发生心血管事件的危险。新指南对降压药物组合的六边形图作了重大修改，可以看到，大部分患者以利尿剂治疗为主或CCB治疗为主联合用药的模式已经确立了。虽然在特定情况下，比如左心功能不全的患者，β受体阻滞剂可以和ACEI联合使用，糖尿病肾病的时候ARB和ACEI也可以联合以大幅度地减少蛋白尿，但特定人群的用法不能代表整个高血压联合用药的原则。新指南尤其指出，β受体阻滞剂（尤其是与利尿剂合用）不适于有代谢综合征或糖尿病高危患者。
3 新版指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物
（1）老年患者应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物。临床证据显示，单纯收缩期老年高血压患者可从ARB治疗中获益。（2）糖尿病患者有证据证实，ARB可抑制糖尿病肾病进展。在糖尿病患者中，为了达到较好的降压效果，常需联用2种或2种以上药物。ARB和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用，应为联合治疗的常规组分，若此类药物单药治疗即可达标则作为首选。值得注意的是,指南建议:有微量白蛋白尿但最初血压在正常高值范围内者，也应使用降压药物，ARB有明显的降蛋白尿作用，应为首选。（3）肾功能不全。肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件风险密切相关。为了达到目标血压，常须联用多种降压药物。为减少尿蛋白排泄，指南推荐单独或联用ARB或ACEI。虽然对ARB和ACEI是否有独特的肾脏保护作用尚存争议(在非洲裔美国患者中除外)，但许多证据表明，降压治疗中加入ARB或ACEI可使肾功能不全者充分获益。（4）卒中患者。在有卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。指南指出，目前在ACEI或ARB与利尿剂和常规治疗联合应用方面，以及在利尿剂和常规治疗基础之上应用ACEI或ARB方面获得了较多临床资料，但仍需进一步研究。（5）冠心病和心衰患者。有慢性冠心病的高血压患者可使用噻嗪类和袢利尿剂，也可在利尿剂基础上使用β受体阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。（6）房颤患者。高血压是房颤危险因素，房颤可使心血管事件发病率和死亡率增加2～5倍。ARB在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明，ARB和ACEI治疗心衰伴突发房颤患者疗效相当。（7）代谢综合征(MS)患者。指南指出:患者均首选生活方式干预，起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI，如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂。
我国是一个高血压大国，至少有2亿高血压患者，高血压防治工作任重而道远。我们要加强学习，了解高血压防治方面的最新进展，以循证医学为依据，认真做好高血压的宣传教育，提高高血压的诊疗水平。
作者单位：100083 北京，总参北京塔院干休所