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【摘要】 目的 观察ARB与ACEI联合应用和单用ACEI或ARB治疗老年糖尿病患者的疗效比较。方法 67例临床确诊的2－DM肾病患者随机分成3组，A组用ACEI治疗27例，B组用ARB治疗12例，C组用ARB联合ACEI治疗28例。观察2个月后血压，血BUN、Cr、24h尿蛋白定量、电解质的变化。结果 3组的血压及24h尿蛋白均明显下降，尤其是C组，以上作用更为显著。结论 对老年糖尿病肾病患者而言，联合应用ACEI和ARB具有更好的肾脏保护作用。对延缓DM的发展，可能具有重要价值。
【关键词】 ACEI；ARB；老年；糖尿病肾病
The effect of ARB and ACEI in treatment of diabetic renal proteinuria in elderly
SHENG Wei-wen,SUN Min,YAN Zhen-wen,et al.
Shanghai Huadong Hospital,Shanghai 200040,China
【Abstract】 Objective To compare of effects between combining usage of ARB and ACEI and single usage of ACEI or ARB on type-2 diabete renal proteinuria in elderly.Methods 67 patients were divided into A or B or C groups.The patients in group A were treated with ACEI.The patients in group B were treated with ARB. The patients in group C were treated with ACEI and ARB.Results The 24hour proteinuria levels were lowered in three groups,espcially in group C.Conclusion Effects of ARB and ACEI on DM patients is better than ACEI or ARB alone,and that is better in the renal protective effects too.
【Key words】 angiotensin converting enzyme inhibitors;elderly;diabetic nephropathy
随着人民生活水平的不断提高和进入老龄化社会后，糖尿病的发生率呈逐步上升趋势。尤其在老年人中，糖尿病已成为影响CKD的重要危险因素，每年由于糖尿病肾病所致的ESRD需要维持透析的患者都在增加，为之耗费了大量的人力、物力、财力，因此对糖尿病肾病的防治显得尤为重要。今天ARB与ACEI联合应用对于糖尿病肾病降低蛋白尿，保护肾脏的作用已越来越多地被临床试验证实，但对于老年糖尿病肾病患者的相关报道还不多。本文旨在探讨ARB与ACEI联合应用在治疗老年糖尿病肾病中的疗效和重要性。
1 对象与方法
1.1 对象 2－DM患者67例，均为我院门诊或住院的老年患者，2－DM诊断符合1999年WHO诊断标准。其中男39例，女27例，年龄65~85岁。DM病程4~18年，24h尿蛋白定量1~3g，HbA1C＜7％，血压112.5~150/75~97.5kPa，血BUN、Cr、电解质值在正常范围内。近期均无使用肾毒性药物、高热、急性心衰、恶性肿瘤等病史。
1.2 分组 将67例患者随机分成A、B、C 3组，A组27例，B组12例，C组28例，其年龄、性别、病程及治疗前血压均值及尿蛋白定量均值比较差异均无显著性（P＞0.05）。
1.3 方法 3组在试验前均停用ARB及ACEI类药物进行2周的洗脱期，并检查24h尿蛋白定量，血BUN、Cr、电解质、血压。然后A组服用洛丁新10mg/d，1周后加量至20mg/d；B组服用科素亚50mg/d，1周后加量至100mg/d；C组服用洛丁新10mg/d，1周后加用科素亚50mg/d。3组在治疗期间，同时给予降糖和抗凝治疗。观察2个月，每2周复查24h尿蛋白定量，血BUN、Cr、电解质、血压及空腹、餐后2h血糖。控制空腹血糖7mmol/L以内，餐后2h血糖12mmol/L以内，血压以收缩压不低于90mmHg，舒张压不低于60mmHg为限。
1.4 统计学方法 所有数据以均数±标准差（x±s）表示，用t检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
67例患者有64例完成试验，A组有2例，C组有1例因剧咳退出试验。3组在治疗后尿蛋白和血压较前均有明显下降（P＜0.01），尤以ACEI与ARB联用组较单用ACEI或ARB组下降更明显（P＜0.05）。3组治疗后血BUN、Cr、电解质均无明显变化，除有3例病人因剧咳而退出试验外，未发现其他严重不良反应且耐受性良好。治疗前后3组各项指标，见表1。
3 讨论
近年来，应用ACEI及ARB治疗糖尿病肾病的疗效及合理应用已成为国内外医学界广泛关注的课题和研究的焦点。在糖尿病状态下，与全身无关的肾内RAS被激活是触发糖尿病的重要致病因素之一。血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）是RAS中的主要活性肽，在糖尿病中起到重要作用。从理论上讲，ACEI通过能阻断AngⅡ的生成，ARB能阻断AngⅡ表1 3组治疗前后的各项指标 注：组内比较，P＜0.05；组间比较,P＜0.05
与AT1受体结合，故均能抵制AngⅡ的致病作用，从而在不同水平拮抗RAS系统。因此这2类药物作用途径方式有所不同，不能够互相替代。具体来说，ACEI通过抑制ACE而阻止AngII的生成，但由于AngⅡ还能通过ACE以外的酶如糜蛋白酶、组蛋白酶G及胃促胰酶途径生成，故ACEI阻断RAS不完全；ARB则通过与AT1受体的结合而抑制AngⅡ的活性，所以其效果不会被非ACE依赖的AngⅡ的产生所抵消。因此单独应用ACEI或ARB都不能完全阻断AngⅡ的效应，而联合用药可优势互补，更完全地阻滞RAS系统，而且其降压效果比单一用药更理想，能更有效地减少蛋白尿，显著减缓肾功能减退的进程。本文结果也显示联合应用洛丁新和科素亚能使老年糖尿病肾病患者的体循环血压降低，并能减少蛋白尿，其作用较单用洛丁新或科素亚组更显著(P＜0.05)，对血BUN、Cr、电解质短期内无明显影响，且用药方法简单，无副作用，老年患者耐受性好，依从情况、疗效和安全性满意。至于两者远期肾脏保护作用有待于临床进一步观察。
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作者单位： 200040 上海，上海华东医院肾内科
(编辑：周 蕊)