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【摘要】 肺动脉栓塞是心、肺血管疾病中的急症，也是肺源性猝死的常见原因之一，但因其临床症状和体征均无特异性，故误、漏诊率较高。国内报道误诊和漏诊率为90%左右，病死率约为40％。提高对肺动脉栓塞的认识，全面综合分析临床资料，早期诊断，及时治疗是降低死亡率的关键。
【关键词】 肺动脉栓塞； 猝死； 鉴别诊断
1 案例资料
1.1 简要案情 患者，男，58岁，某年8月2日下午14时因交通事故被送某市医院治疗，于8月20日突然死亡。入院时辅助检查：头部CT报告双额极脑挫伤、外伤性蛛网膜下腔出血。胸片显示右侧第5、6肋骨折。腹部CT提示脾挫裂伤、脾包膜下血肿。初步诊断：头部外伤、脑挫伤、脑出血；胸部外伤、肋骨骨折；脾破裂、脾包膜下血肿。8月12日上午8时行脾摘除术。8月20日晨7时由卧位改为坐位时突然出现烦躁不安，呼吸急促、颜面青紫，约10min后呼吸、心跳骤停，抢救无效死亡。
1.2 检验所见
1.2.1 肉眼检查 双侧额极蛛网膜下腔出血，脑沟及脑回结构模糊，切面见皮质浅层红染，脑底血管无异常。右侧第5、6肋胸骨端距中线12.5cm处不完全性骨折，壁层胸膜完好，心、肺位置正常。原位剪开肺动脉，肺动脉主干内可见7.5cm×1.6cm×1.0cm暗红色条索状物，双肺表面呈暗红色，切面较实。
1.2.2 显微镜检查 肺动脉主干内暗红色条索状物由纤维蛋白及血小板梁构成，小梁间充满红细胞及中性粒细胞。双肺部分肺泡腔内可见浆液及红细胞，肺泡壁血管扩张、充血。
2 讨论
肺动脉栓塞是引起猝死的常见原因之一。在欧美发病率较高，仅美国每年新发病人数近60万，其中约20%死亡，占所有死亡原因的第3位。我国尚缺乏这方面准确的流行病学资料。值得注意的是肺动脉栓塞的临床表现轻重不一，临床上对此仍认识不足，常有漏诊和误诊。国内报道漏诊和误诊病例高达90%左右，生前获得确诊者仅占7.8%，这说明临床对该病认识不足，若诊治及时，死亡率可由40%下降至7%左右。
肺动脉栓塞的原因主要是长期卧床、高凝状态、静脉回流受阻、血管损伤等引起的深静脉血栓形成，从而继发较大或多个栓子脱落到肺动脉所致。肺动脉栓塞多为血栓栓塞，栓子约90％以上来自下肢深部静脉，特别是腘静脉、股静脉和髂静脉，偶可来自盆腔静脉,很少来自下肢浅表静脉。较小的栓子栓塞肺动脉小分支，多见于肺的下叶，因肺动脉和支气管动脉之间有丰富的吻合支，支气管动脉的血流可以通过吻合支供应该区肺组织，以避免发生梗死；但若栓塞前，肺已有严重淤血，栓塞的局部肺组织尽管有支气管动脉的供血，其血液循环仍不能维持该部肺组织的正常需要，局部出现出血性梗死。肺栓塞的影响取决于栓子的大小和数量，栓子体积即使不大，但数量多，广泛地栓塞肺动脉分支；或栓子大，栓塞动脉主干或大分支，患者即发生气促、紫绀、休克，甚至急性呼吸循环衰竭而猝死。本文案例王某因交通肇事伤及头部和胸、腹部而入院治疗，治疗期间，病情较为平稳。于伤后第18天在改变体位后突然出现烦躁不安，呼吸急促、颜面青紫，随之出现呼吸、心跳骤停而死亡。死者王某的临床表现符合肺动脉栓塞，后经尸体解剖证实为肺动脉栓塞所致猝死。
肺动脉栓塞引起猝死的机制尚不十分明了。一般认为肺动脉主干或大分支栓塞时，肺动脉反射性收缩引起肺动脉、心冠状动脉、支气管动脉痉挛，是急性右心衰竭的原因。本文案例系因交通事故伤后凝血机制活跃，血液凝固性增高，又因较长时间卧床，血液有形成份因轴流下沉于较大静脉壁上形成固体物，在体位发生较大变动时，固体物发生脱落形成栓子，随血液循环阻塞于肺动脉主干导致猝死。
肺动脉栓塞患者的临床表现轻重不一，且无特异性，轻者可无明显症状或仅劳累后气短，重者可突然死亡。急性肺栓塞最常见的症状(1)突发性呼吸困难，发生率约85%～90%，因而极易被忽视。 (2)胸痛和咯血；(3)心绞痛；(4)晕厥，常提示大块肺动脉栓塞。值得注意的是肺动脉栓塞患者的临床表现差别较大，极易造成误诊，因而肺动脉栓塞的鉴别诊断尤为重要。(1)呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者易被诊断为其他的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、肺不张等；(2)以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其他的心脏疾病如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎等。(3)以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为心律失常、脑血管病、癫痫等。
肺动脉栓塞的出现并不必然引起死亡的发生，而主要看栓子的大小、部位、数量等方面判断肺栓塞影响心肺功能的程度如何。血栓栓子较大，栓塞肺动脉主要分支，死亡迅速发生。大栓子刺激，肺-心迷走神经反射作用导致肺动脉、支气管动脉、冠状动脉痉挛，引起急性右心功能不全、窒息和急性心肌缺血或心脏骤停。小栓子对机体影响与量有关，主要作用机理是内窒息或肺动脉内阻力急剧增加，使肺动脉压力急骤增高，导致右心扩张、右心衰竭，继而左心排血量下降，出现心源性休克或急性心肌缺血。
据统计，经治疗的急性肺动脉栓塞患者比不治疗者病死率低5～6倍，预后多良好，这说明肺动脉栓塞的出现并不必然引起死亡的发生，而主要看栓子的大小、部位、数量等方面判断肺栓塞影响心肺功能的程度如何。故早期诊断、及时治疗是挽救患者生命的关键。
作者单位：110035 辽宁沈阳，中国刑事警察学院