Johnston分析法评价快速扩弓结合前方牵引治疗替牙期骨性Ⅲ类错牙合的疗效*

【摘要】  目的 利用Johnston分析法评价快速扩弓结合前方牵引治疗替牙期骨性Ⅲ类错牙合的疗效。方法 选取23例患者治疗前后拍摄头颅侧位片，利用Johnston分析法进行测量分析，测量数据进行t检验。结果 上颌骨相对颅底前移2.70mm ,下颌骨相对颅底后移1.06mm，上下颌骨相对位置(ABCH)变化了3.76mm(P<0.001)；上下磨牙及上切牙均明显前移，下切牙略后移，矫治后磨牙关系(6/6)及前牙覆盖(1/1)分别改变了4.99mm(P<0.001) 、5.03mm(P<0.001) 。结论 快速扩弓结合前方牵引能使上下颌骨和牙齿发生有利于骨性Ⅲ类错牙合矫治的变化，以上颌骨的矫形作用为主。

【关键词】  头影测量；Johnston分析法；骨性Ⅲ类错牙合；快速扩弓；前方牵引

    Clinical evaluation on rapid maxillary expansion and maxillary protraction in treating Class Ⅲ malocclusion by Johnston analysis

    Li Hong, Wang Chun-ling, Zhang Xin-ming, et al.Department of Orthodontics, College of Stomatology, Shandong University, Jinan 250012, China

    【Abstract】  Objective  To evaluate the clinical effect of rapid maxillary expansion (RME) and maxillary protraction in treating skeletal Class Ⅲ malocclusion by Johnston analysis.Methods  23 skeletal Class Ⅲ patients with retruded maxilla were treated with RME and maxillary protraction. Cephalometric radiographs were taken before and after treatment and Johnston analysis was administered. Values were analyzed with t-test. Results  The correction was due more to the maxilla than the mandible (+2.70 and -1.06 mm respectively), resulting in an ABCH of 3.76mm (P<0.001). The upper and lower molars moved forward and combined with the ABCH resulting in a 6/6 of 4.99mm (P<0.001). The upper incisor moved forward while the lower incisor moved back, resulting in a 1/1 of 5.03 mm (P<0.001). Conclusion  Palatal expansion therapy can improve Class Ⅲ malocclusion by a combination of skeletal and dental changes, while the majority of the correction is skeletal in nature.

    【Key words】  cephalometric; Johnston analysis; skeletal Class Ⅲ malocclusion;rapid maxillary expansion; maxillary protraction

    骨性前牙反牙合是临床上常见的错牙合畸形，主要由上颌发育不足，下颌发育过度，或二者共同引起［1］。早期治疗可采用快速扩弓联合前方牵引、颏兜、FrankelⅢ等矫治器治疗［2,3］，但由于治疗时机和疗效的评价方法不同而效果也不一致［4］。Johnston分析法［5］是由Johnston于1985年提出的，该分析法可直接反映矫治前后骨骼和牙齿在矢状向变化，并能了解牙齿和骨骼对治疗结果的贡献率。临床上用此法来分析快速扩弓结合前方牵引的疗法国内尚未见报道。本研究将该方法引入以期能为骨性反牙合早期治疗疗效提供一种新的评价方法。

    1  材料与方法

    1.1  研究对象  选取2005～2007年于山东大学口腔医院正畸科就诊的23例女性骨性安氏Ⅲ类错牙合患者，年龄7～9岁，平均8.2岁。患者满足的条件：（1）替牙期Ⅲ类错牙合，上颌发育不足，ANB＜0°，恒磨牙为近中关系。（2）以前均未进行过任何正畸治疗。（3）前方牵引前均使用上颌基托黏结式扩弓装置行快速扩弓。

    1.2  治疗方法  所有研究对象均采用上颌黏结式扩弓前牵活动矫治器，先行快速扩弓7～10天，每日2次，每次180°。然后行前方牵引，每侧施力300～500g，牵引力点位于乳尖牙近中，方向向前下与牙合平面成30°～40°角，每日牵引时间不少于14h，治疗时间4～6个月。治疗后前牙反牙合解除，磨牙关系中性，软组织侧貌明显改善。

    1.3  研究方法  所有研究对象在治疗前(T’)和治疗后(T)均由同一操作人员使用同一头颅定位仪拍摄X线头颅侧位片,并由同一医师使用5H铅笔在硫酸纸上描图测量，应用Johnston分析法记录治疗前后硬组织结构的变化。

    Johnston分析法：(1)见图1，治疗前后头颅侧位片沿上颌骨腭平面、关键嵴前下缘重叠，后做两张X线片牙合平面的角平分线得到一个平均的功能牙合平面(MFOP)，代表硬组织矢状向的标志点：蝶骨大翼和蝶骨平台的交点(SE)、下颌骨正中联合点(D)、上磨牙的近中接触点(U6)、上切牙切点(U1)投影于该平面，比较其矫治前后位置变化。 SE点的位置变化代表上颌骨相对于颅底的变化(Mx)，D点的位置变化代表上下颌骨相对位置变化(ABCH)。下颌骨相对于颅底的变化(Md)为ABCH 和Mx 的代数差，即用公式表示为Mx +Md =ABCH。U6、U1的变化分别代表上颌磨牙和切牙相对于上颌骨的位置变化。其中有利于改善Ⅲ类关系的测量项目为正值，反之为负值。 (2)见图2，再将两张侧位片沿MFOP 重叠至前后D点位于同一条垂直于MFOP 的直线上，可得到下颌磨牙近中接触点(L6)、下颌切牙切点(L1)在 MFOP上投影点的位置变化。L6、L1的位置变化分别代表下颌磨牙和切牙相对于下颌骨的位置变化。治疗前后磨牙关系(6/6)和前牙覆盖(1/1)改变量等于 ABCH与相应的上下颌牙齿的移动量之和，即6/6=ABCH+ U6+L6 ，1/1= ABCH + U1+ L1。其中有利于改善Ⅲ类关系的测量项目为正值，反之为负值。(3)见图3，叉形图(Pitchfork diagram)应用于该分析法来反映矫治前后测量项目的变化。

    1.4  统计学方法   采用SPSS11.0统计软件对测量项目进行t检验。图1  “﹍”治疗前和“＿”治疗后侧位片沿腭平面及关键嵴前下缘重叠。

    2  结果

    2.1  各测量项目的均值及标准差  见表1。如表1所示上下颌骨和牙齿在矢状向发生了明显变化，上颌骨前移2.70mm,  下颌骨后移1.06mm，上下颌骨相对位置(ABCH) 变化了3.76mm (P<0.001) ；上下磨牙及上切牙明显前移2.02mm、0.79mm 、1.02mm，下切牙略后移0.25mm(NS)，磨牙关系 (6/6) 和前牙覆盖(1/1) 改变了4.99mm (P<0.001)、5.03mm (P<0.001)。表1  Johnston分析法中测量指标及统计学分析（略）注：NS：无统计学意义， ***P<0.001

    2.2  叉形图(Pitchfork diagram) 显示矫治前后骨骼和牙齿变化  见图4。

    3  讨论

    3.1  头影测量分析法的选择  Johnston分析法采用平均功能牙合平面作为矢状向参考平面，通过分别重叠上下颌骨的解剖结构，直接得出矫治前后颌骨和牙齿沿参考平面的位置变化值，能够精确的量化分析上下颌骨及牙齿在矫治中的变化，并能了解牙性及骨性因素对治疗结果的贡献率。本法采用了叉形图 (Pitchfork diagram)来反映测量结果，提供了一个更直观系统的图示方法［6］。

    3.2  骨性Ⅲ类错牙合矫治时机的选择  骨性Ⅲ类错牙合存在上下颌骨矢状向不调，一般提倡早期采用生长改建的方式进行治疗，以改正颌骨关系，纠正不利的上下颌骨生长。在生长改良的时机上，Bacceet等［7］认为8～10岁为最佳治疗时间，大于10岁儿童更多产生的是牙齿的移动和少量的骨骼前移，而真正的骨骼改变较少。而Kapaust［8］在研究不同年龄组前牵效果时发现：年龄较大的儿童(10～14岁)仍有良好的矫治效果。本研究中病例的平均年龄为8.2岁。

    3.3  快速扩弓联合前方牵引的治疗效果评价  在评价扩弓前牵效果时，参考平面的稳定性和可靠性是很重要的影响因素。Baccetti等［7］认为由于N点受上颌前牵引矢状方向上变化的影响，用它来评价其疗效是不准确的，建议不采用SN平面作为参考。本文采用Johnston分析法来评价扩弓前牵效果，均不涉及N点及SN平面，以期能更准确的反映扩弓前牵引起的骨骼和牙齿变化。本研究中：扩弓前牵治疗后磨牙关系改变4.99mm(P<0.001) ，其中骨性改变3.76mm，牙性改变1.23mm，贡献率之比为76%/24%；前牙覆盖改变5.03mm(P<0.001)，其中骨性改变3.76mm,  牙性改变1.27mm ，贡献率之比75%／25%；可见矫治过程中虽然牙齿发生了一定的移动，但明显小于骨骼变化量，错牙合的矫治主要是由骨骼变化引起的，尤其是上颌骨。这与Turley等［9］的研究结果一致。由于Johnston分析法只涉及到骨骼、牙齿的硬组织变化，而对于扩弓前牵引起的软组织变化还有待进一步研究。

【参考文献】
  1 Guyer EC, Ellis EE, McNamara JA Jr,et al. Components of Class Ⅲ malocclusion in juveniles and adolescents. Angle Orthod,1986,56:7-30.

2 Ngan P, Hagg U,Yiu C,et al. Treatment response to maxillary expansion and protraction. Eur J Orthod,1996,18:151-168.

3 Cozza P, Marino A, Mucedero M. An orthopedic approach to the treatment of Class Ⅲ malocclusions in the early mixed dentition. Eur J Orthod,2004, 26:191-199.

4 Kyung-Suk Cha. Skeletal changes of maxillary protraction in patients exhibiting skeletal Class:a comparison of three skeletal maturation groups.Angle Othod,2003,73:26-35.

5 Johnston L E. Balancing the books on orthodontic treatment: an integrated analysis of change. British J of Orthod,1996,23:93-102.

6 Roland Mannchen. A critical evaluation of the pitchfork analysis. Eur J Or- thod, 2001, 23:1-14.

7 Bacceetti, Mc Gill J, Franchi, et al. Skeletal effects of early treatment of C- lassⅢ malocclusion with maxillary expansion and face-mask therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop,1998，113(3):333-343.

8 Kaupust A J, Sinclair PM, Turley PK. Cephalometric effects of face mask /expansion therapy in ClassⅢ children: a comparison of three age groups. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1998, 113:204-212.

9 Nartrallo Turley PE, Turley PK. Cephalometric effects of combined palatal expansion and facemask therapy on Class Ⅲ malocclusion. Angle Orthod , 1998,68: 217-224.

作者单位：250012 山东济南，山东大学口腔医院正畸科（Δ通讯作者）