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【摘要】 由于急诊工作自身的特殊性，近来急诊医疗纠纷，尤其是非医疗过失纠纷，有上升趋势。本文对急诊非医疗过失纠纷进行了探讨，主要内容有急诊医疗自身的特点和患者及医院本身的因素是造成非医疗过失的重要原因；还对沟通不良引发的纠纷和涉及死亡的非医疗过失纠纷进行了深入探讨；这对急诊纠纷的预防有一定的指导意义。
【关键词】 急诊 非医疗过失纠纷
医疗纠纷已成为当前医院管理的难点，时常困扰着医务人员，有时甚至严重干扰医院的正常工作。非医疗过失纠纷是指不良的医疗结果并非医务人员的过失造成，由于某种原因医患双方对不良医疗结果及其发生原因产生分歧而发生的纠纷。急诊科是医疗纠纷的高发科室。由于社会的发展和急诊工作自身的特殊性，急诊医疗纠纷，尤其是非医疗过失纠纷，有上升趋势，其上升的原因来源于社会经济、医护人员自身及患者等多方面［1］。对于急诊工作者来说，防范医疗纠纷，需要加强法律和安全意识、严格执行各项规章制度、全面提高服务意识和自身素质、树立医学人文理念，可望尽可能地减少急诊医患矛盾，更好地为患者服务。
1 急诊医疗特点
急诊患者的心理状态在病症的作用下发生了较大变化，迫切需要得到理解，他们最关心的是能否在最短的时间内得到医护人员提供的积极热情的关怀和准确有效的治疗护理。急诊患者这种对人文关怀的期望是与及时控制病痛的追求联系在一起的，如果医护人员不了解患者及家属的这些特点和心理变化，就可能刺激他们不稳定的心理，在此基础上引发医患纠纷。相对于普通病人，急诊危重病患者具有以下几个特点［2］。
1.1 发病急 病人及其亲属的心理准备不足，对病情的状况、严重性、疗效和转归等不甚了解。
1.2 预后难以预测 危重病人多因各种原发病或由于意外事故而出现危及生命的严重状态，一时难以准确估计预后，如果抢救不及时，方法不得当，可能会死亡或留下严重后遗症。
1.3 病情复杂 危重病人常同时有多个系统、器官组织在原发病因的作用下遭受创伤，病情错综复杂，往往需要多科室协作。
1.4 抢救工作难度高且涉及面广 急诊危重病人病情变化快，在短时间内做到准确诊治难度大，其病种复杂，各器官病变相互影响，对救治水平有较高要求。
1.5 其他 急诊危重病人的诊治风险大，社会责任大。急诊患者对人文关怀的需求更高。
2 发生主要原因
2.1 患者的原因
2.1.1 对医疗结果期望值过高 医生不是神，不是所有的疾病都能治好。在现有医学科技水平上，医务人员尽最大努力治疗某些疾病也只能达到一定程度，但大多数患者及家属总是对医院抱着很高的期望值。
2.1.2 不配合诊疗 有些患者不主动如实地向医务人员陈述病情、症状、病史，或不遵医嘱配合治疗，一旦发生意外情况，医务人员无从下手，延误治疗抢救时机，给患者造成不良后果而引发纠纷。
2.1.3 不遵守医院的规章制度 有些患者擅自离院或自己采取其他治疗手段，出现意外也要求追究医院管理和治疗上的责任。
2.2 医院的原因
2.2.1 不良的医德医风 如红包问题，医生在患者求治心切的时候收受红包或礼品，这种行为损害了医务人员的高尚职业形象，也贬低了医护人员的劳动价值。
2.2.2 服务态度 常常与医疗行为无直接关系，但因服务态度引起的医疗纠纷，却在医疗纠纷中占相当大的比例。患者和患者家属需要得到别人的尊重和爱护，尤其是急诊患者，求助于医院,他们从心理上渴望医务人员重视他们，尊重他们。
2.2.3 医疗收费 患者家属对医疗收费不满意，账目清单不准确，多记、少记或乱记，纠纷发生后，患者常要求按消费者权益法解决，此类纠纷的数量也在逐渐增多。
3 沟通不良引发的纠纷
据北京大学医学部对三家综合医院医疗投诉分析表明：80％医疗纠纷与医患沟通不到位有关，只有不到20％的案例与医疗技术有关。美国联邦政府对美国大部分医院的一项医疗服务评估报告的结果也显示：一些住院病人对其所在医院的医疗后续服务感到不满意，直接抱怨医疗护理水平低下，许多病人表示他们未得到医生和护士的尊重及礼遇。在接受评估调查的病人中，超过25%的病人表示，医生和护士并没有与他们保持良好的沟通而造成医疗措施失误［1］。
3.1 不重视医患沟通 临床医师往往忙于医疗工作，忽视病人的心理需求和感情需求，不能耐心地接待病人和家属，不和病人协商检查治疗方案，并告之治疗的目的、意义和可能的医疗风险等。病人被动接受治疗，一旦发生风险、并发症，即使是目前医学所不可避免的合理并发症，患方也常常不能理解而与院方无休止地争论，甚至拒付医药费。
3.2 随便评价他人的诊疗 在医疗过程中，由于每个单位的条件、设备和医师的技术水平等因素，对同一疾病的认识能力不同，会有不同的治疗方案，甚至出现某种疾病在发病初期、症状不典型时容易误诊。然而，当病人再就诊时，有的医师却不加思索地随便评价、指责前面的医师、医院。还有的上级医师当着病人的面批评下级医师，点评治疗方案，评价治疗效果，这些常引起病人误解。特别是如果病人留有后遗症、并发症，常导致患方找上门来，追究首诊医院、首诊医师的医疗责任。
3.3 交代预后不客观 由于治疗的对象是不同的个体，同样的治疗、同样的药物，反应不同，效果不同，并发症、过敏反应、医疗意外是随时可能发生的，有些是当前医学无能为力的。面对医疗中的未知数，医师交代病情一定要客观中肯，交代预后不可话说太满。如只将有效的结果告诉病人和家属，无效的可能及并发症没有告知病人和家属，甚至夸大疗效，增加病人和家属对治疗的期望值，而对发生并发症没有思想准备，由此引起纠纷。
因此，在对病人实施治疗的整个过程中，除技术水平外，医师与病人的语言沟通有着重要的作用。恰当的沟通，对病人有正面效应，而不适当的沟通或不沟通，常会导致医疗纠纷。因此，我们医务人员应掌握沟通的技巧与能力，提高服务艺术，尊重病人，关心病人，做好与病人的沟通工作。
4 涉及死亡的非医疗过失纠纷
涉及死亡的非医疗过失纠纷即指纠纷中不良医疗结果为死亡，但死亡不是由医疗过失引起。非医疗过失纠纷在涉及死亡的医疗纠纷中远比医疗过失纠纷多见。张益鹄的研究表明涉及死亡的、医疗纠纷性质可定的305例中，非医疗过失纠纷206例，占67.54%［3］。涉及死亡的非医疗过失纠纷一般可以分为4类。
4.1 疾病本身原因所致死亡 指主要由于患者疾病自然转归而发生的死亡，或就诊时病情已显著恶化失去了诊治的最好时机；或在治疗过程中病情急骤恶化，来不及抢救；或疾病症状、体征不典型以及客观条件限制未能及时诊治等而发生的死亡。在诊治过程中医务人员也可能有这样或那样的过失，但不是死亡的主要原因，或者说死亡与医疗过失没有直接和必然因果关系。其中以急骤发生的出人意料之外的猝死最多见。张益鹄的研究表明，将所涉及疾病按器官系统分类，以心血管系统疾病较多见，此与国内外疾病死因和法医猝死死因统计一致，患者以成年人多见；呼吸系统疾病占第二位,患者以婴幼儿多见；其他系统疾病较少见。
4.2 难以避免的并发症所致死亡 也较常见。指的是目前医疗技术尚难以避免和防治的并发症，不包括目前医疗技术能避免和防治的并发症。如羊水栓塞、肺动脉栓塞、主动脉病变破裂并发的急性心包填塞等，以及由非医疗因素所导致的胎儿宫内羊水吸入、新生儿羊水吸入性肺炎、感染中毒性和急性失血性休克等。在鉴定难以避免的并发症时要注意具体情况具体分析，有些致死并发症在小医院或私人诊所可能是难以避免的，但在大或中等医院则应该是能避免的。因此，同一种致死的并发症有时属非医疗过失，有时则为医疗过失。
4.3 医疗意外 指受目前医疗技术水平所限、或因病人体质特异而发生的难以预料和防范的不良医疗结果。有些疾病至今还没能明确它的发病原因、发病机理及诊治方法；有些疾病十分罕见，大多数医疗单位和医生缺乏对它的认识和经验，因而导致漏诊、误诊；或者有些疾病十分复杂或病灶位置特殊或器官异位；或者患者体质特异而发生意料不到的过敏性休克等所致的不良医疗结果或死亡，都称为医疗意外死亡。
4.4 其他 因患者或其家属不遵医嘱、或不配合诊疗护理、或患者在就诊期间发生自杀、自伤所致的不良医疗后果或死亡显然也是非医疗过失。
在涉及死亡的非医疗过失纠纷发生原因中，张益鹄的研究表明以怀疑死因最常见，占44.66％［3］。其中相当一部分是由疾病引起的猝死。往往临床检查尚未做完，患者病情突然恶化死亡，临床医生自然多做不出死因诊断。因怀疑输液(血)错误而引起纠纷者也不少，占15.05％，其他一些原因显然与医院管理、医务人员的医德医风有关，使死者家属对医院和有关医务人员失去信任或情绪对立，自然医疗纠纷容易产生。
总之，在急诊工作中，医务人员不能仅仅将患者看作是一个单纯的生物个体，而更应将他们看作是具有丰富情感和社会属性的人，真正关怀、体谅和同情病人，如果病人由于疾病的痛苦而出现不礼貌或蛮横的行为,医护人员应予理解。急诊患者一般在急诊科停留的时间相对较短，医患之间没有充分的感情交流，缺乏心理上的沟通和相互信任的建立，彼此仅仅是治疗和被治疗的关系，这一点要引起注意，在急诊的环境下更应加强医学人文观念的教育。
【参考文献】
1 Chan GK. End-of-life and palliative care in the emergency department: a call for research, education, policy and improved practice in this frontier area. Emerg Nurs，2006，32(1):101-103.
2 王爱玲，李春红，张新连.急诊危重病人的心理特点及护理.临床医学研究，2005，32(4)：411-412.
3 张益鹄. 涉及死亡医疗纠纷的发生-27年医疗纠纷法医尸检回顾性研究之一.法医学杂志,2000,16(2):72-74.
作者单位：071000 河北保定，保定法医医院