点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨脑外伤患者早期胃肠营养与呕吐误吸之间矛盾的解决。 方法 抛弃传统的胃管鼻饲，使用鼻空肠管代替胃管。结果 共70例患者（其中5例为脑外伤后胃瘫患者）无一例发生置管后的鼻饲液反流误吸。3例患者发生应激性溃疡其中2例死亡。 结论 早期胃肠营养及脑水肿引起的呕吐加重了肺部感染的可能性及程度。抛弃传统胃管使用鼻空肠管避免了呕吐至误吸的可能性。但应警惕应激性溃疡的发生。采取适当的措施可大大降低应激性溃疡的发生率及程度。
【关键词】 早期胃肠营养 鼻空肠管 应激性溃疡
在脑外伤的治疗中，我们会经常碰到这样一组矛盾及一个问题。矛盾：肠内营养越早开始越好，但在严重颅脑损伤患者中早期的脑水肿是不可避免的，颅高压引起的呕吐对一个早期开始肠内营养患者来说无疑大大增加了误吸及肺部感染的几率。问题：严重颅脑损伤患者渡过了脑水肿高峰期，病情稳定并逐渐恢复时仍存在反复的呕吐。
近年来我们越来越认识到早期肠内营养（EN）对治疗重症脑外科患者的重要性。实验证明长期PN（肠外营养）可导致肠道内细菌计数及向肠系膜淋巴结转移数明显增加，促进肠道细菌移位和内毒素入血导致肠源性感染，加重脑外科患者的消耗，而且价格昂贵。从能源物质供给的最佳途径考虑经胃肠道的肠内营养是最简单、方便、安全和有效的方法。EN可有助于维持肠道的机械、生物、免疫屏障功能，防治细菌移位，减少感染发生率。目前，许多学者认为外科病人实施营养支持，从肠内途径给予较肠外途径效果好，而且肠内营养开始越早越好［1］。
作为脑外科医师，我们也希望早期为患者留置胃管，鼻饲肠内营养液。但不同于普外科，脑外科患者在受伤入院后的5～7天是脑水肿高峰期，一些重症脑外伤患者的脑水肿时间会延续时间更长。如果我们早期（入院3～5天）为患者留置胃管鼻饲营养液，结果患者由于颅高压呕吐，发生胃食管反流后的误吸（哪怕是已行气切的患者），胃内容物的误吸可以导致或加重肺部感染。1990年 Henley提出胃肠的动力改变和胃食管反流问题需要特别注意［2，3］。急性期抢救成功的病人在以后的治疗中发生严重的肺部感染是我们这些脑外科医师最不愿意看到的结果。如何解决这对矛盾呢？
我院脑外科的解决方案：抛弃传统的胃管鼻饲，使用鼻空肠管代替胃管。这是一根长度明显长于胃管而直径明显小于胃管并且头部带有螺旋结构的鼻饲管。留置方法等同于传统胃管，只不过传统胃管插至80cm左右就要外固定了，而这根鼻饲管需插至105～110cm方可外固定。头部的螺旋状结构可以随着胃蠕动慢慢进入小肠。置入术后24h摄床旁片，证实鼻饲管已通过幽门进入十二指肠后，可开始肠内营养。通过鼻空肠管的EN，既能体现早期EN的优点，又因为鼻空肠管已经过幽门处的狭窄区，所以几乎不会发生反流。笔者认为此法既能早期建立肠内营养通道又可以预防反流和误吸，减少肺部并发症的发生和加重。
本科放置的这类鼻饲管70例无一例发生置管后的鼻饲液反流误吸。其中5例为脑外伤后胃瘫患者，胃管鼻饲50ml液体就会引起呕吐。换用鼻空肠管后最迟者1周呕吐症状基本好转，每日EN量可达到1500ml以上。1例患者男性47岁，颅内多发性血肿术后1个月仍存在频繁的呕吐，骨窗凹陷，脑搏动正常，排除颅高压呕吐，胃镜排除胃肠道器质性病变仅提示浅表性胃炎伴胆汁反流。术后3个月无法正常肠内营养的情况下流质鼻空肠管，3天后呕吐症状消失，每日肠内营养达1500ml。目前已能进食而逐步减少肠内营养液至500ml。在早期的临床应用中我们发现有3例患者（年龄50～60岁，2男1女，2例脑出血血肿清除术后，1例急性额颞枕硬膜下出血术后），在入院10～14天即留置鼻空肠管1周左右（入院后正规应用H2受体拮抗剂制酸剂等胃黏膜预防保护性治疗）发生呕血和大量柏油样黑便。原因考虑为应激性溃疡所致的消化道出血。其中2例死亡。我们立即意识到留置鼻空肠管也是存在致命的漏洞的。漏洞分析：颅脑创伤或手术波及丘脑下部时，胃酸分泌大量增加，氢离子逆行经入胃黏膜细胞内，比非神经系统病损时更为明显，胃酸分泌增加是形成应激性溃疡的主要条件［4］。另外胃黏膜的缺血和置鼻空肠管后特有的肠期胃液分泌都增加了应激性溃疡的发生率。
漏洞的弥补原则：在静脉用药的基础上，通过胃肠道鼻饲方法降低氢离子局部浓度，保护胃黏膜。
方法一：鼻空肠管和胃管绑定，一次性同时置入。先不开放胃管通路。以鼻空肠管进行EN，1周后开放胃管通道，少量缓慢滴入鼻饲液，亦可通过胃管注入碾碎后的胃达喜等胃黏膜保护剂。
方法二：只有鼻空肠管的前提下，避开脑水肿高峰期后回拉鼻饲管入胃（老年患者易存在胃瘫，不宜此法。
方法三：厂方改进。制作“双腔鼻胃空肠管”，按第一种方法改进原来的鼻空肠管，在胃体部设计一开口，便于以后少量营养液胃内注入。
本科应用以上方法近两年留置鼻空肠管后，未再发现严重的应激性溃疡的发生。希望以此与广大脑外科医师交流学习在摸索中共同前进。
【参考文献】
1 秦环龙，吴肇汉.肠内营养在外科临床中的应用.肠外与肠内营养，2000，7（2）： 119-121.
2 Andrews K.Medicalmanagement.In:Sandel ME,Ellis DW,eds. The coma emerging patient,vol.4.Philadelphia:Hanley&Belfus,1990，495-516.
3 Giacino J.Sensory stimulation:theoretical perspectives and the evidence for effectiveness. NeuroRehabilition，1996,6(1):69-78.
4 张澳.医院脑外科临床技术操作规范与手术失误防范处理手册.中国中医药出版社，2005，1213.
作者单位：200235 上海，上海市第八人民医院脑外科