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【摘要】 根据我国公立医院现行的按医疗项目收费的体制已暴露出其弊端，迫切需要探索医疗收费方式的改革，借鉴按病种收费体制以规范医疗行为，控制医疗费用的不合理上涨是公立医院今后改革和发展的方向。
【关键词】 公立医院 按病种收费 改革
近年来，我国居民人均医疗费用水平增长过快，根据国务院发展研究中心贡森撰写的一份国研报告认为，虽然中国的人均卫生资源占有量与世界平均水平存在很大差距，但中国目前的人均卫生总费用高于同等经济发展水平国家的平均费用水平4%～15%。资料显示在社会保障体制不完善的今天，高昂的医疗费用使得广大人民群众已不堪重负。究竟是什么原因导致百姓的“医疗恐惧症”，笔者试从医疗收费体制方面进行探讨，寻找原因。
1 公立医院现行的按医疗项目收费的体制已暴露出其弊端
按医疗项目收费是指在对医疗服务过程中所设计的每一项服务项目制定价格，患者在享受医疗服务时逐一对服务项目付费，这种收费方式的优点是实际操作方便。长期以来，公立医院作为社会福利事业单位，具有公益性，而我国城镇医疗制度实行的是公费医疗，医院由国家大包大揽全额拨款，因此医疗服务定价极低。随着改革开放和市场经济体制的确立，国家不再给予医院全额财政拨款，而改为财政补助，但财政补贴无法维持医院的正常运营。因此，在医疗服务价格不能体现医疗服务劳务价值，甚至与价值相背离的情况下，为了医院自身的生存与发展，医院只能从药品销售、医疗设备检查和开展新特项目中得到补偿，致使一些医疗机构的医疗行为发生扭曲［1］。这种由利益驱动的行为导致了医疗设备配置的明显不合理性，造成资源的严重浪费；同时，大量的、并非必要的、收费昂贵的大型设备检查增加了病人的医疗负担，导致了医疗费用的上涨。而在其他的医疗服务价格上，该降的不降，不该收的偏收，医疗收费不合理、不透明现象的存在，不仅剥夺了患者选择健康的权利，也大大削弱了医院的竞争力，危害着整个医疗行业的形象。
从供给和需求的角度分析，医疗服务市场的一个重要特征在于医生和医院的双重角色，即患者生病就医时，医生和医院既是患者的代理人，又是医疗服务的直接提供者。这种双重角色和医患双方信息的严重不对称赋予服务提供者优势地位，为其追求自身利益最大化提供了便利条件。医疗服务提供者对患者的病情和可能的治疗方案等情况了解得比较清楚，知道如何为患者多提供服务以增加自身收入，有动机诱导患者增加需求。而患者对病情，可能的治疗方法，预期的结果等不了解，只能依靠医疗服务的提供者做出决定，为了早日康复，对服务供给方的要求不敢怠慢。加之，在第三方支付的情况下，处于病痛中的患者容易产生道德风险，几乎盲目地保护自己的利益，大多数人认为越是昂贵的治疗方案效果越好，从而使服务提供者诱导需求成为现实。而这种增加了的医疗服务中有相当一部分对于患者的治疗效果并不明显,因而是过度供给和过度需求，破坏了市场的正常运行，不利于稀缺的医疗保健资源的合理配置，也对医疗费用的上涨起到了推波助澜的作用。
2 实行按病种收费是公立医院今后改革和发展的必由之路
按病种收费体制的基本内容是，依据美国卫生保健筹资署(HCFA,Health Care Financing Administration)公布的诊断相关组(DRGs)编码，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度等因素，将病人归入不同组，每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病例。再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级，对每一组及其不同级别都制定相应的支付标准。支付标准以全国医院对该类疾病治疗的平均成本为依据，它总括了入院时的管理费、检查费和药费等。在实践中，为了反映各地的工资差异、城乡差距，以及是否是教学医院等因素，对支付标准进行适当调整。但是，支付标准的确定不会因各个医院支出的多少而变化。按病种收费体制能够强化医院降低成本的动机，使医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险，对其提供了硬预算约束，有助于抑制医疗服务市场中出现的供给诱导需求问题。在按病种收费体制下，由于医院每接收一位患者，不论采取怎样的治疗方案，提供多少服务，它所能得到的补偿都是根据患者所属的诊断组而得到预先确定的数额，这对于医院而言是一种硬预算约束，而且具有一定的成本风险。因为如果对某种疾病的治疗成本少于得到的补偿，其差额会成为医院的盈利，而一旦治疗成本高于该补偿，则医院并不能得到额外补贴，必须为此承受经济损失。在这种情况下，医院提供过多服务的结果只能是成本上升，利润减少甚至补偿不足以弥补成本而发生亏损，医院的经营战略应该是转向降低成本。因此，在按病种收费体制下，医院为单个患者提供过度服务的动机会减弱甚至消失，医疗服务的个人需求曲线的移动在很大程度上受到约束。可见，按病种收费体制通过提供适当的经济激励影响医院行为，能够防止医院延长住院时间或提供不必要的、可有可无的保健服务，以降低成本或者至少降低医院成本上升的速度，控制了医疗费用的过度上涨。
根据卫生部的统计，2003年我国城市居民次均就诊费用为219元，次均住院费用为7606元，比1998年分别增加了85%和88%；农村居民的上述相应费用分别为91元和2649元，分别增加了103%和73%。过去5年中，城市居民年均收入增长8.9%，农村居民年均收入增长2.4%，而城市和农村的年医疗卫生支出则分别增长13.5%和11.8%，医疗服务费用增长速度超过了人均收入的增长速度。在不断膨胀的医疗费用压力下，许多病人甚至放弃住院治疗。因此，探索医疗收费方式的改革，借鉴按病种收费体制以规范医疗行为，控制医疗费用的不合理上涨是公立医院今后改革和发展的方向。
2000年以来，我国一些城市的医院开始进行按病种收费改革。南通市、镇江市和淄博市都对阑尾炎、正常分娩确定了付费标准。从三个城市试点的情况看，付费标准没有突破，医疗质量没有下降，资源浪费得到控制，医院获得了合理收益。经过5年的实践，镇江市的试点已扩大到82个病种，全市10所二级以上医院全部实行了按病种收费。河南省卫生厅也根据卫生部的要求，于2006年4月开始开展按病种收费的试点工作，第一批选择了三家医疗机构30个病种进行试行。总体而言，我国按病种收费试点工作比较成功，并且积累了一定经验，为其进一步推广奠定了基础。但是要在更大范围内深化医疗服务价格规制改革，不断推广按病种收费体制，发挥该制度在控制医疗费用方面的作用，还需要充分考虑其难点，并着力培育与之相适应的环境。
3 我国公立医院在借鉴和完善按病种收费体制过程中需要着力做好以下工作
3.1 努力做好基础性工作 实行按病种预付制，需要将千差万别的疾病和诊疗方法归纳成标准病例和标准诊疗体系。由于不同患者在体质、病情程度、发病机理等方面存在诸多差异，建立标准化的诊疗和付费体系存在很大困难，加之医疗技术日新月异，需要不断对标准化的体系进行修正。从美国的按病种预付制实践看，最先由卫生保健筹资署于1983年公布诊断相关组(DRGs)编码，根据病人年龄、性别、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度等将其分入大约500～600个左右的诊断相关组，老年医疗保险据此确定支付标准；1988年美国公布了基于所有病人的AP-DRGs(包括儿科疾病)；1990年公布修订后的APR-DRGs；2001年发布了国际改进版IR-DRGs。尽管我国自20世纪80年代末90年代初已经开始对DRG分类方法进行研究，并取得一定成果，但由于按病种预付制度需要基于大量标准病例数据统计的研究，所以还需要继续做好大量的基础工作［2］。
3.2 加强医疗服务质量信息的披露，鼓励医院之间的公平竞争 医疗服务质量信息公开化有助于降低患者搜集信息的成本，增加其对医院的选择余地，提高医疗服务需求质量弹性，有助于不同医院之间的竞争和质量水平的提高。所以，实行按病种预付制更需要加强质量信息披露，通过建立和完善医疗服务质量信息社会公示制度，或通过政府权威机构向公众提供医疗服务质量信息引导患者合理选择医疗机构，促进医疗机构之间的良性竞争。
3.3 加强医疗服务质量规制 在医疗服务需求质量弹性较低的情况下，医院提高服务质量的激励不足，可能出现为降低成本减少必需的服务问题，如治疗不足或者要求患者过早出院等。为避免此类问题，切实保障患者利益，需要严格对医疗服务质量的规制，加强医疗服务的行政管理和法制建设，完善医疗服务质量保证体系。
综上所述，实行按病种收费，是改革公立医院现行按医疗服务项目收费制度，有效控制就医费用不合理增长，减少浪费，提高卫生资源使用效率的一项必要措施。
【参考文献】
1 马进,孔肠,刘铭.我国卫生服务系统绩效分析.中国卫生经济,2003,12:14-15.
2 易银沙.DRG与我国卫生事业发展和改革.河南预防医学杂志,1999,5:4-5.
作者单位：450003 河南郑州，河南省人民医院