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【摘要】 目的 分析复杂腺体背景合并甲状腺微小癌的超声诊断特点，并探讨其超声诊断方法。方法 回顾分析1995年7月—2007年5月经手术证实的32例伴有结节性甲状腺肿的甲状腺微小癌患者的临床资料。结果 25例（78.1%）超声提示恶性可能，超声表现均为实质性结节，有或无包膜，结节内有细小强光点，后伴声影，或结节内丰富的血流信号。超声定位下细针穿刺14例，确诊4例。7例（21.9%）超声检查仅做出结节性甲状腺肿诊断，细针穿刺或术后病理证实为甲状腺癌。结论 复杂腺体背景下要注意对所有结节尤其低回声结节的检查，对出现：（1）边界不整，界限不清，尤其无明显晕环。（2）结节内部出现簇状强回声。（3）CDFI结节内血流丰富，RI＞0.7。应提醒临床注意或做出恶性可能的提示。
【关键词】 甲状腺微小癌；结节性甲状腺肿
甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）是指肿瘤直径≤10mm、无论有无区域淋巴结转移或远处转移的甲状腺癌，因其具有起病隐匿、临床难发现的特点，亦称之为隐匿癌［1］。甲状腺微小癌以往常在发现颈淋巴结肿大或远处转移灶等情况下检出。近年由于高分辨率超声和细针穿刺抽吸细胞学检查（FNAC）技术的应用，使TMC的术前诊断率越来越高。但在结节性甲状腺肿等甲状腺内多发结节的腺体背景下，对其诊断较为困难，容易忽视对恶性肿瘤的诊断。现对我院1995年7月—2007年5月经手术证实的32例伴有结节性甲状腺肿的甲状腺微小癌患者的临床资料进行回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1990年1月—2005年12月手术治疗并经病理证实甲状腺癌161例，其中甲状腺微小癌32例，男5例，女27例，男女比例1∶5.5，年龄22～80岁，中位年龄49岁。25例（78.1%）为单发癌，7例为单侧多发癌，淋巴结转移3例（9.4%）。4例在超声定位下细针穿刺活检确诊，6例术后病理确诊，15例经术中冰冻切片确诊，7例（21.9%）术前诊断为结节性甲状腺肿，术中或术后病理才被发现为甲状腺癌。
1.2 方法 仪器应用PHILPS IU22超声诊断仪，PHILPS 飞凡超声诊断仪，探头为5.0～10.0MHz变频探头，患者平卧位，头稍后仰，颈后垫一薄枕，采用直接探查法。
1.3 诊断标准 （1）结节性甲状腺肿：甲状腺内≥3个结节，结节可为实性、混合性、囊性，大小不等，实性结节内部回声粗糙，外形规则，CDFI可见环绕结节及内部血流信号，超声提示为符合结节性甲状腺肿超声改变。（2）对于出现结节周边极为不整，界限不清，内部出现簇状点状强回声，CDFI结节内部出现丰富的血流信号者提示恶性可能。
2 结果
2.1 治疗结果 超声检查及细针穿刺结果，所有病例术前超声检查，25例（78.1%）超声提示恶性可能，超声表现均为实质性结节，有或无包膜，结节内有细小强光点，后伴声影，或结节内丰富的血流信号。超声定位下细针穿刺14例，确诊4例。7例（21.4%）超声检查仅做出结节性甲状腺肿诊断，细针穿刺或术后病理证实为甲状腺癌。
2.2 随访结果 术后随访32例均健在，2例出现对侧叶肿瘤复发。1例为肿瘤侧腺叶切除术后，1例为肿瘤侧腺叶加峡部切除术后。均服用甲状腺素片80 mg/d。
3 讨论
甲状腺微小癌的诊断及其难点：WHO1988年提出以肿瘤直径≤10mm，无论有无区域淋巴结转移或远处转移均称为微小癌。微小癌占甲状腺癌比例约6%～35%，男女比例1∶6［1］。
因其具有隐匿性、临床难发现的特点，有学者称之为隐匿癌。甲状腺微小癌由于结节小，有些结节位于甲状腺腺体深部，临床查体常难以发现。有些患者常合并其他甲状腺疾病，如结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、甲状腺腺瘤等，在多个大小不等的结节中，早期无典型的症状和体征。临床医生或超声科医生注意力常集中于大结节而忽略小结节的检查而漏诊，本组7例（21.9%）术前未能做出正确诊断。
超声图像在甲状腺微小癌的诊断中具有重要意义，特征为：结节为实质性，多为低回声且不均质，边界不整，界限不清，呈锯齿状，边缘不光滑；但癌瘤较小时边界可以光滑，整齐。部分结节内可出现点状簇状强回声钙化点，此细小强光点是甲状腺乳头状腺癌中特有的砂粒体声像表现［2］，具有特异性。CDFI结节内有丰富的血流信号。发现上述改变时高度怀疑此为癌灶，可作出恶性可能的诊断。
高分辨率的超声诊断仪理论上可以发现直径2～3mm的结节，但微小癌有时无特征性表现，尤其在结节性甲状腺肿等复杂背景下，甲状腺结节有多源性特点，癌灶在多源性病灶中占13.33%，这些病灶来源不同又同时并存于甲状腺腺体内，超声声像图复杂无规律，给超声的诊断和鉴别诊断带来了极大的困难［3］。细针穿刺细胞学检查（FNAC）方法是甲状腺结节术前的定性诊断，但其准确率各个报道不一，约占35%～98%［4，5］。由于甲状腺微小癌直径≤10mm， 部分病例又伴有其他病变，细胞学检查带来难度，本组只有4例是阳性。
在工作中注意以下几点有助于对复杂背景下的微小癌的诊断：（1）对多发结节中的每个结节都要仔细检查，尤其低回声的实性结节。（2）结节的外形，边界应做多个切面的观察。（3）①边界不整，界限不清，尤其无明显晕环。②结节内部出现簇状强回声。③CDFI结节内血流丰富，RI＞0.7。出现上述一项者应提醒临床注意或做出恶性可能的提示。（4）颈部不明原因的肿大淋巴结，尤其颈中下部、气管旁肿大的淋巴结。
【参考文献】
1 Hedinger C.Histological typing of thyroid tumors.In WHO international histological classification of tumors，1988，11:10.
2 Takashima S，Fukuda H，Nomura N，et al.Thyroid nodules:reevaluation with ultrasound.Clin Ultrasound，1995，23（3）:179.
3 龚新环，乙芳.影像检查对甲状腺结节的鉴别诊断.中国实用外科杂志，2003，23（3）:134.
4 Gharib H.Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid:an appraisal.Ann Intern Med，1993，118（2）:282.
5 王深明，胡锡祥，黄雪玲.甲状腺微小癌.中国实用外科杂志，1999，19（5）:298.
作者单位：内蒙古乌兰浩特，乌兰浩特市人民医院超声科