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【摘要】 目的 探讨简单有效新的隐匿性阴茎术式。方法 2001年6月－2007年6月共治疗隐匿性阴茎患者１２８例，手术通过Devine术的改进型来完成，阴茎延长固定与包皮环切一次完成。结果 所有手术均获成功，平均手术时间５０min，随访６个月～６年，阴茎发育满意，外观效果好，无并发症。结论 本术式是在Devine术基础上的改进，手术简单易行，术野暴露好，消除了患者潜在的心理影响，是治疗隐匿性阴茎理想的新术式。
【关键词】 隐匿性阴茎；整形；Devine术
隐匿性阴茎及埋藏阴茎手术方式较多，临床上多采用Devine术式，但该术式由于仅在阴茎根部作切口，阴茎远端的牵拉条索未能彻底切除，阴茎弯曲不能彻底矫正，愈合后阴茎根部留下的瘢痕影响术后外观效果，且包皮过长者需二次行包皮环切术。因此，我们根据隐匿性阴茎及埋藏阴茎的病理特点及解剖特征，设计了改进的Devine术式，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年6月－2007年6月我们采用改进的Devine术式治疗隐匿性阴茎及埋藏阴茎１２８例，年龄３～１２岁１１６例，１４～２８岁１２例。所有病例阴茎外观短小，外露部分为阴茎包皮，部分病例翻开包皮后阴茎呈小丘状突起，牵拉阴茎海绵体基本正常。其中肥胖儿童８２例，均有包皮口狭窄，包皮腔狭小，阴茎头不外露。２２例行性激素检查，结果正常。先天发育短小阴茎５例。
1.2 手术方法 所有病例均在全麻或硬膜外腔阻滞麻醉下进行，患者取仰卧位。扩大狭窄包皮口，分离包皮与阴茎头粘连至冠状沟，暴露阴茎头。用１－１０丝线与阴茎头背侧缝一针作牵引，于冠状沟下０.5～0.8cm处环行切开阴茎皮肤，找到Buck筋膜处无血管间隙，脱套式将皮下组织及发育不良的条索状组织切断至阴茎根部，牵开阴茎皮肤后，腹侧沿尿道海绵体外切除牵拉组织，两侧沿阴茎海绵体外切除牵拉组织至阴茎可自由伸缩，不受牵拉。阴茎背侧在游离过程中应注意保护深部的阴茎背血管与神经，在Buck筋膜外切除牵拉组织至可触及阴茎根部两侧及阴茎悬韧带，沿耻骨下切断部分阴茎悬韧带，阴茎可满意伸出不受牵拉。在阴茎头缝线牵拉下，拉钩牵开阴茎皮肤，暴露阴茎根部及阴茎皮肤肉膜，分别在阴茎根部两侧３点及９点位置，尿道海绵体外侧0.5cm处用１－０丝线将Buck筋膜与阴茎皮肤肉膜各缝合２针固定。将脱套包皮复位后，环行切除过长包皮，５－０可吸收缝线间断缝合皮肤，拆除牵引缝线，包扎切口。
2 结果
本组１２８例，平均手术时间５０min,术后平均住院时间２天。阴茎暴露满意，外观仅见一包皮环切口。随访６个月～６年，所有病例阴茎发育好，阴茎长度较同龄平均长1～2cm，未出现其他并发症。
3 讨论
隐匿性阴茎及埋藏阴茎的病理改变已得到肯定及证实，研究发现，隐匿性阴茎系胚胎期正常延伸至生殖器结节的尿生殖窦远端发育不全，使阴茎隐匿于皮下［1］。其解剖特点是肉膜发育不良变成弹性较差的条索状组织，阴茎肉膜与Ｂuck筋膜不能疏松附着，两者分离，导致阴茎不能较好地在皮下自由滑动，阴茎伸缩受到限制，大部分阴茎固定于耻骨联合下方［2，3］。由于纤维条索的牵拉，多数病例阴茎存在侧弯现象。另外，由于阴茎皮肤发育不良及包皮腔内狭窄，阴茎体不能进入包皮腔内。埋藏阴茎常见于肥胖患儿，由于耻骨前大量脂肪组织堆积，将阴茎深埋其中。两者发病机制不同，但临床表现，功能及心理影响是一致的。
目前，无论是隐匿性阴茎还是埋藏阴茎，在手术适龄期（２岁以后）行手术矫形是唯一有效的治疗方法。随着对二者发病机制及解剖的深入研究，传统的阴茎皮肤固定术及带蒂皮瓣转瓣成形术已不多用。因为不解决阴茎肉膜与Buck筋膜的分离。不彻底切除牵拉条索状组织，就不能使分离的肉膜与Ｂuck筋膜重新固定附着。同时，包皮颈口狭窄及阴茎弯曲等常导致尿道外口及阴茎头炎，部分患儿出现尿潴留［4］。本组１２例成年患者由于治疗时间过晚，已出现不同程度的心理影响。
我们曾经利用Ｄevine术治疗２１例，在手术中及随访后我们发现：（１）Ｄevine术保留了所有的阴茎皮肤，不能解决包皮过长，患者需二次行包皮环切术，给患者心理造成一定的影响。若在阴茎根部切除过长包皮，又不能解决包皮颈口狭窄及包皮内板的异常。（２）Ｄevine术在阴茎根部作切口，未能完全解决阴茎侧弯，隐匿性阴茎患者，由于条索状组织的牵拉，尤其是阴茎头下腹侧及两侧阴茎海绵体远端的牵拉，往往造成阴茎皮肤短缺的假象，这也是带蒂皮瓣转位矫正术错误的依据，不切除阴茎所有的牵拉条索状组织，尤其是远端的条索，阴茎侧弯就不能完全得到矫正。
本组１２８例均行Ｄevine改进术式，术后近期效果及随访证实，改进后的Ｄevine术疗效满意，阴茎外形美观，患者乐于接受。具有以下优点：（１）于冠状沟下０.５～１.０cm作环行切口，沿Ｂuck筋膜外无血管区域包皮脱套，彻底切除发育不良的阴茎肉膜，保证阴茎能正常伸缩，切除了阴茎远端的牵拉条索，纠正了阴茎侧弯。（２）包皮脱套至阴茎根部时，有一定的张力，只需用拉钩牵开，即可清晰暴露阴茎根部及两侧，不会出现暴露不佳，影响切除条索状组织及固定。本组８２例肥胖儿童也达到了良好的暴露。（３）本术式解剖清晰，操作简单，手术时间短，自包皮脱套至完全切除条索状组织，固定阴茎根部只需较短时间，远端包皮内板有轻微水肿，但不影响包皮矫形，术后水肿恢复［5，6］。在具体操作中，我们认为应注意以下几方面：（１）包皮脱套务必在Ｂuck筋膜外的无血管区域进行，出血较少，时间短。（２）在阴茎根部切断部分阴茎悬韧带时，应紧贴耻骨下进行，以免损伤阴茎血管，神经。（３）在阴茎根部两侧３点及９点位置阴茎固定时。Ｂuck筋膜侧必须在尿道海绵体与阴茎血管，神经之间的区域，同时两侧的进针位置要对称，以免造成损伤及阴茎侧弯。阴茎包皮肉膜侧进针要浅，宽度以０.５cm为最佳，进针稍深，则易把阴茎皮肤缝合，导致包皮不能复位。（４）切除牵拉的条索状组织后，患者阴茎得到延长，包皮仍呈过长状态，不会出现包皮过短，但包皮过长是不均匀及对称的，因此，在环切包皮时必须注意一点，把握好环切的长度，以免出现意外。
改进Ｄevine术克服了隐匿性阴茎及埋藏阴茎其他术式及原术式的不足，操作简单，住院时间短。经６个月～６年随访，阴茎长度较同龄平均长度长１～２cm，外观效果好，适用于所有的隐匿性阴茎及埋藏阴茎患者。
【参考文献】
1 Cromie W J,Ritchey M L,Smith R C,et al.Anatomicalalignment for the correction of buried penis.J Urol,1998,160:1482-1484.
2 Casale A J,Beck S D,Cain M P,et al.Concealed penis in childhood;a spectrum of etiology and treatment.J Urol,1999,162:1165-1168.
3 Frank Hinman Jr.泌尿外科手术图谱.李龙永，张旭主译.北京：人民卫生出版社,1996,48-49.
4 马腾镶.实用泌尿外科手术技巧.天津：天津科学技术出版社，2002,499-500.
5 马毅，闵文贵，沙力凡.小儿隐匿性阴茎手术方法的改进.中华男科学，2000，6：196-197.
6 余小祥，张茨，叶发根，等.小儿埋藏阴茎治疗的新术式.临床泌尿外科杂志，2004，19：673-674.
作者单位：吉林四平，四平市爱龄奇医院外一科