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【摘要】 目的 提高医院管理者、医护人员对病案书写质量的重视。方法 从病案书写中应注意的问题、病案在医疗纠纷中的法律作用、如何提高病案的书写质量进行分析。结果 医院要重视病案书写质量，加强病案规范化管理，防范医疗纠纷，保障医疗安全。结论 防范医疗纠纷，病案书写质量的重要性必须引起医院管理者、医护人员的重视。
【关键词】 病案质量；医疗纠纷；防范；对策
随着人们的法律意识、健康意识、自我保护意识的逐步增强，近年来医疗纠纷呈上升趋势。而作为法律文件的病案，又成为处理医疗纠纷、论定是非、判明责任、保护患者和医护人员合法权益的最直接证据。但是，从医护人员的病历行为及记录内容来看，较普遍地存在着对病案质量不以为然的态度，目前病案质量所存在的问题，对于纠纷的防范和解决非常不利，因此提高病案质量已成为医院管理急需解决的问题。
1 提高基础质量
加强全员培训，是抓好基础质量的关键。除对住院医师、进修医师进行岗前培训，合格后上岗外，医院还应组织全院医务人员认真反复学习《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《住院病历书写质量评估标准》，使每位医务人员对标准有清楚的了解，并将标准作为评估病案质量的客观依据，在归档的住院病案中各科选出较好的合格病案，经医院专家组评审，将评审结果公布，组织全院医务人员参观学习，对优胜科室和个人予以奖励，提高全员的病案质量意识［1］。
2 提高环节质量
病历的书写要符合医疗行政管理部门的规定，病历要由具备相应资格的医务人员书写，由实习医生书写的、必须由经治医生补充和修改，并确认记录的准确性、完整性后签名。病历的内容、格式、医学术语的运用，要符合卫生法规和技术规范的要求，要做到字迹清晰。对病情变化的描述、治疗手段的选择、辅助检查的分析、治疗过程中可能出现的不良后果做出详实的记述。要求医务人员不仅有丰富的临床医学知识，还必须明确在病历形成和利用过程中每一环节上的法律责任［2］。
3 提高终末质量
重视归档病案质量检查，抓好终末质量管理。病案首页浓缩了整份病案的主要内容和重要信息，无论统计、病案管理、病例检索等都离不开首页提供的信息。因此，依据《病案首页填写细则》，主要检查病案首页各项内容有无漏项、错填、出院诊断是否符合ICD-10分类，诊断排序是否正确，疗效判断是否规范，各级医师签名是否齐全等。对每一份出院病案依据标准进行缺项检查，主要是格式化检查，并对每份病案打分，标出缺陷内容，最后统计出甲级病案率。
4 强化责任意识，实现规范化管理
病案管理人员应加强责任意识，在对病历的整理、装订、疾病编码、微机录入等过程中认真核对各项内容，发现问题及时与科室联系，力求各项内容准确无误。做好病案签收、借阅、复印、复制、保管等环节登记、点数、核对工作，防止病案丢失，以免发生不必要的医疗纠纷。
总之，保证病案质量，是杜绝因病案记录存在缺陷引发医疗纠纷的关键。要大力加强宣传教育，组织医务人员学习有关病案管理的法律文件，努力提高医务人员的法律观念，使大家明白，病案作为医疗文书的形成过程，也是重要法律凭证的形成过程，医务人员不仅应具有丰富的临床医学知识，还必须明确自己在病案形成和利用过程中每一个环节上的法律责任，只有这样才能牢记依法规范自己的行为，按法律要求，客观、真实、准确、及时地记录病历和进行管理，才能防范医疗纠纷，保障医疗安全。
【参考文献】
1 覃海，黄宏坤，吴有书.病案质量管理存在的问题及对策.中国病案，2006，7（5）.
2 刘元.病案三级质量监控的效果.中国病案，2007，8（1）.
3 龙福德.加强运行病历管理的做法与体会.中国病案，2007，8（4）.
(编辑：欣 阳)
作者单位：010020 内蒙古呼和浩特，呼和浩特市第一医院病案室