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【摘要】 目的 探讨高血压性脑出血继续出血的发生率、发生时间、相关因素及其预后，以提高该病的诊疗水平，减少死亡率。方法 回顾性分析2002—2008年间72例脑出血病人的临床和CT资料。结果 高血压性脑出血继续出血发生率为36%，多于发病6h内发生，主要与血压增高程度、大量饮酒、凝血功能障碍等因素有关。结论 对早期脑出血病人及有危险因素的病人，要密切观察，并采取可行的干预措施。
【关键词】 颅内出血;继续出血
高血压性脑出血是临床常见病、多发病，高血压性脑出血继续出血是指自脑出血开始,出血不断发展，直至停止的过程。随着CT的广泛应用，继续出血越来越受到广大医务人员的关注。我们对2002—2008年间我科收治的72例高血压性脑出血病例进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 72例患者中，男58例，女14例。年龄41～72岁。患者入院后立即行头颅CT检查，其中 38例于发病后3h内检查，21例于3～6h，10例于6～24h，3例于24h以后行首次检查。所有病例于24h后复查1次，病情有变化随时复查。
1.2 血肿量计算 根据CT血肿最大层面，测量血肿的最长径、短径和血肿层数。血肿量=长径×短径×血肿层数÷2。
1.3 继续出血的诊断标准 血肿增大按Brott标准［1］，将第2次CT复查结果与首次CT检查的血肿量作对比，如血肿量增加>33%，则认为有继续出血。此法有统计学基础，适于作为继续出血的标准推广使用。
1.4 治疗方法 所有患者入院后均采用脱水降颅压、控制血压、营养神经、补液对症等治疗。对于出血量大于30ml者及时行微创颅内血肿清除术。
2 结果
2.1 继续出血的发生时间 72例患者中，继续出血26例，占36%。其中，于发病3h以内入院并行CT检查者20例发生继续出血，占53%（20/38）；3～6h者5例，占24%（5/21）；6～24h者1例，占10%(1/10)，24h以后首次检查者无血肿扩大。
2.2 血压情况 入院后持续性血压增高或血压不稳定者28例，57.1%发生继续出血；无持续性血压增高者44例，18.2%发生继续出血。
2.3 饮酒史 平均每日饮酒大于250g者36%发生继续出血，50～250g者11%发生继续出血，不饮酒或少许饮酒者7%发生继续出血。
3 讨论
高血压性脑出血是严重危害中老年人的健康问题，致死、致残率都很高。在临床治疗过程中，有一部分病人出现症状加重，病情突然变化，过去多认为是继发脑水肿、肺部感染加重等因素所致。随着CT的广泛应用，近年来继续出血受到广泛关注，并成为导致病情加重甚至死亡的主要原因。
3.1 关于继续出血的发生率 各家报道不一，自20%～75%不等，可能与所选病例不同有关。国外对脑出血发病6h内的患者进行脑血管造影可见30%～46%的患者存在造影剂外漏［2］。本研究结果显示继续出血的发生率为36%。由此可见，高血压性脑出血继续出血的现象很普遍，应引起临床高度重视。
3.2 关于继续出血的时间问题 多数学者认为发病后6h以内的超急性期发病率最高。Kazui等研究发现6h以内者发生率为83%，6～24h者为17%，24～48h行第一次CT检查的患者无血肿扩大。因此，多数血肿扩大发生在病后24h内［3］。首次CT检查时间越早，继续出血的检出率就越高，反之则越低。本组结果显示，77%发生于3h以内，23%发生于3～24h。因此，对出血后24h以内，尤其是6h以内的患者，如出现病情加重，应高度警惕继续出血的可能，及时复查头颅CT，调整治疗方案。若症状在24h以后缓慢加重，常提示脑水肿所致。
3.3 关于继续出血的危险因素 (1)多数学者认为，发病后高血压可能是诱发继续出血的重要因素［4］。但也有学者认为高血压与继续出血无直接相关性，入院时和入院后的收缩压不是继续出血的独立的预测因素［5］。本组资料表明，持续性高血压者较无持续性高血压者继续出血的发生率明显增高。因此，过高的血压虽是机体的一种应激反应，但血压持续增高，造成脑动脉与血肿腔间的压力梯度增大，易导致血肿扩大。临床治疗中应适当控制血压，既要防止血肿扩大，又要避免脑灌注不足。(2)大量饮酒是另一诱发因素。本组资料显示，饮酒多者较不饮酒或少许饮酒者继续出血的发生率明显增高。考虑可能与长期大量饮酒者凝血因子缺乏或血小板减少、血小板凝聚功能受抑制有关［6］。
3.4 关于甘露醇的应用 在脑出血超急性期，使用甘露醇可能是引起血肿扩大的原因之一。脑出血使用甘露醇，对出血周围的脑组织无效，而使正常脑组织脱水，脑体积缩小，可使血肿-脑组织之间的压力梯度迅速增大，从而促使血肿扩张，引起继续出血；脑出血后病损部位血脑屏障被破坏，血管损伤出血不易停止，如过早使用甘露醇，甘露醇会从血管破损处及渗透性增加的血管进入颅内血肿导致血肿内渗透压增加，血肿内血浆及组织间液聚集增加，使血肿进一步扩大；甘露醇在降低颅内压的同时不仅可以扩大血容量，而且可以暂时增加脑血流量，引起一过性血压升高，对止血过程可产生不利影响。因此，在脑出血6h内，可使用速尿，建议尽量不用甘露醇，除非特别危重的患者。
另外，CT检查血肿的形态不规则、患者躁动不安、肝肾功能障碍及有出血倾向者均易发生继续出血，应引起高度重视。
总之，高血压性脑出血继续出血是急性期病情加重和死亡的主要原因，及早干预有可能防止血肿继续扩大，从而改善预后，如尽量减少搬运和平稳搬运，保持患者安定，控制烦躁和抽搐，合理调整血压，早期进行止血治疗等。对于发病24h以内、血压过高或波动范围较大、长期酗酒及合并肝功能障碍、出血倾向者更应提高警惕，密切观察病情变化，及时调整治疗方案，以提高抢救的成功率。
【参考文献】
1 Brott T，Broderieck J，Kothari R，et al. Early hemorrhage growth in Patoents with intracerebral hemorrage.Stroke,1997,28:1-5.
2 Murai Y,Takagi L,Kega Y,et al.three-dimensionai computerized tomography angiography in patients with hyperacute intracerebral hemorrhage.J Neurosurg,1999,91:424-431.
3 Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of sponyaneous intracerebral hemorrhage:incidence and time course.Stroke,1996,27(10):1783-1787.
4 雷进，贾帆，杨志秀.高血压脑出血早期血肿扩大的临床分析.中风与神经疾病杂志,2003,20(5):468.
5 颅内血肿微创清除术临床应用培训教材，2003,138.
6 叶任高.内科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2004,986.
(编辑：李 木)
作者单位：056105 河北邯郸,邯郸矿业集团公司总医院内科