结核性脑膜炎2例误诊分析

【关键词】  结核性脑膜炎 误诊分析

结核性脑膜炎(以下简称结脑)是一种常见的严重结核病。自从应用有效的抗结核病药物治疗以来，本病的早期诊断及正确的治疗已成为决定预后的关键。本病在临床上表现类型颇多，常常易造成误诊。笔者在临床工作中就曾接触过2例误诊病人，现综合分析如下。

    1  误诊为乙型脑炎（简称乙脑）

    11  病历摘要  患儿，男，12岁，突起高热，头痛3天，伴呕吐，颈强直，克氏征及巴氏征阳性，脑脊液蛋白定性（+++），细胞数410/mm3，多核细胞21%，单核细胞79%，糖40～50mg%，氯化物644mg%。由于当时正值乙脑流行季节发病，故按乙脑收住入院。经用糖皮质激素静滴及其他对症治疗，3天后复查脑脊液为无色清亮，蛋白定性（+），细胞数370/mm3，多核细胞27%，单核细胞73%，糖50mg%。又继续按乙脑治疗7天后症状明显好转，仅有低热。家属要求回家调理。40天后患儿因高热、抽搐、昏迷2次入院。查体：颈强直，浅反射消失，克氏征、布氏征均阳性，脑脊液蛋白定性（++），细胞数220mm3，多核细胞38%，单核细胞62%，糖40～50mg%，氯化物509mg%，临床诊断为结脑。

    12  误诊分析  （1）患儿在7～9月份乙脑流行季节发病;（2）起病急,病史短;（3）本例的误诊很明显与应用激素有关。由于误诊、误治导致患儿病情发展到严重地步，教训深刻。

    2  误诊为化脓性脑膜炎（简称化脑）

    21  病历摘要  患儿，女，8岁，因发热、头痛，双眼胀痛17天收住入院。患儿面部曾长过小疖肿，其祖母有慢性咳嗽病史。查体见左眼内斜，双眼外展受限，眼底双侧视乳头水肿，颈部有抵抗感，右下肺呼吸音稍低，克氏征及布氏征阳性。查周围血象，白细胞计数24000/mm3，中性粒细胞86%，肺部X线胸片结果考虑右下肺部感染。结核菌素试验1：2000阳性，脑脊液检查白细胞940/mm3，单核细胞35%，多核细胞65%，糖302mg%,蛋白质50mg%，氯化物738mg%，革兰染色阴性，头部超声波未见异常。入院后按“化脑”处理，给予多种抗生素，加用地塞米松及脱水疗法。因当时未排除结核，故同时给口服异烟肼。经治疗1周后，体温正常，脑膜刺激征消失，周围血象白细胞计数11000/mm3，中性60%，视乳头水肿也稍有好转，拍胸片也未见明显病灶，故初步排除结脑。停用异烟肼，继用抗生素、激素等治疗。4周后，2次复查脑脊液均正常，细菌与霉菌培养均阴性，停用抗生素，并将地塞米松也递减。当停药及递减激素后，体温又逐渐回升，并在40℃左右，发现头围逐渐增大，脑室造影见双侧脑室对称性扩大。患儿出现神志恍惚，呼吸不规整，血压高达150/130mmHg，瞳孔左>右，因救治无效死亡。最后尸检病理解剖诊断为结脑。

    22  误诊分析  本病例误诊的原因是多方面的。（1）临床上将小儿中起病急，曾有过化脓病灶史，周围血象高者误诊为化脑。（2）结脑的病理变化多为颅底炎症，颅神经常因受该处的炎症渗出物的刺激、压迫而发生障碍。化脑的炎性渗出物多分布于大脑顶部表面，因而发生颅神经障碍者不多。本例有外展神经麻痹的体征而未被重视。（3）结核菌素试验及肺部X线检查，均有助于结脑的诊断。本例结核菌素试验阳性而未引起充分重视，肺部X线摄片时对左肺原发病灶未能发现，从而失掉了两项有诊断价值的结果。（4）不适当地应用皮质激素，也是造成误诊的重要原因。认为在未用抗结核药物的情况下，脑脊液已完全正常，从而否定了结脑的诊断，最后导致患儿的死亡。

    (编辑：张  犁)

作者单位：442002 湖北十堰，十堰市张湾区疾病预防控制中心