游离第二足趾移植再造拇手指26例报告

【摘要】  目的 应用游离第2足趾移植再造治疗拇、手指缺失。方法 根据拇、手指缺损的不同程度，选用带不同形式足背皮瓣的第2足趾移植施行再造拇、手指。结果 本组26例全部成活。再造拇指19例中，血运良好、感觉好、屈伸灵活而且有力。外观较为满意者13例，6例进行了二期外观再塑形手术；7例再造手（示）指功能及外观基本满意。结论 游离第2足趾移植再造拇、手指，是目前治疗拇、手指缺失比较理想的方法。

【关键词】  足趾移植；显微外科；再造手指

拇、手指缺失在手外伤临床中并不少见。自2006年2月以来，我们采用游离第2足趾移植再造拇、手指26例，术后随访手指外形及功能恢复较好，取得满意效果，现报告如下。

　　1  资料与方法

    11  一般资料  本组26例，男20例，女6例；年龄15～53岁，平均317岁。右手拇指16例，右手食指7例，左手拇指3例。伤情：右手拇指Ⅲ度缺损10例，Ⅳ度缺损3例，Ⅴ度缺损3例，左手拇指Ⅲ度缺损3例，右手食指近节根部缺损7例。

    12  手术方法  根据拇、手指缺损的不同程度，选用带不同形式足背皮瓣的第2足趾移植施行再造［1］。（1）带瓶样足背皮瓣的第2趾移植。适应于第1、2掌骨桡背侧大面积皮肤缺损的拇指再造及手背大面积皮肤缺损的手指再造与修复。（2）带菱形足背皮瓣的第2趾移植。以第2趾及第2跖骨为轴，向两侧呈等边三角形展开，形成横向菱形的足背皮瓣及第2趾移植。适应于拇指Ⅴ°～Ⅵ°缺损的拇指再造与修复。（3）带不规则足背皮瓣的第2趾移植。可根据不同程度拇、手指缺损及所造成不同面积不同形状的皮肤缺损，以足背动脉及第1跖背（底）动脉为轴进行设计与切取，仔细解剖分离动脉、静脉、神经、肌腱和骨关节。手部也应仔细解剖出可以利用的血管、神经和肌腱，然后按下列步骤进行移植。（1）接骨：离断的足趾骨骼与手部残骨相嵌接后用细克氏针贯穿固定。（2）吻合血管：需要的血管应在靠近踝关节处离断，使其有足够的长度和口径，吻合时是将腕部鼻烟窝处的桡动脉或其分支与足背动脉缝接；或将拇指指总动脉与第1或第2跖背动脉缝接。静脉是将腕部的头静脉与足背的大隐静脉缝接；或者选用腕部的静脉与足背静脉弓缝接。（3）缝接肌腱：在腕背拇指长、短伸肌腱与趾伸肌腱缝接。在鱼际部位中部或腕部拇长屈肌腱与趾深屈肌腱缝接，趾浅屈肌腱切除不用，有时拇短伸肌腱也可不缝接。肌腱缝接均采用编制法。（4）缝接神经：在鱼际部位将指根神经分别与第1、2趾总神经缝接。

    13  术后处理  患者卧床休息1～2周，患手石膏托制动，烤灯加温保暖，维持室温在25℃左右，严密观察再造手指指端毛细血管充盈时间、皮温、肿胀等情况，发现问题及时处理。应用抗凝剂预防血管堵塞，应用抗生素预防感染。

    14  功能锻炼  再造的拇、手指，术后4周即可主动屈伸掌指、指间关节，被动屈伸各关节，抗阻力练习，虎口开大训练及技能训练等以恢复手之基本功能。

　　2  结果

    本组26例再造拇、手指，一期全部成活。全部病例均给予随访，再造拇指19例中，血运良好、感觉好、屈伸灵活而且有力；外观较为满意者13例，有6例进行了二期外观再塑形手术。7例再造手指功能及外观基本满意，达到了术前预期效果。

　　3  讨论

    手指的缺失，并非都有必要行足趾移植。足趾移植再造拇、手指的目的是手功能重建，其外形仍不够满意，故不能作整形需要应用。其手术指征为：（1）单纯拇指缺失者。（2）拇指及其掌骨缺失者。（3）第2～5指缺失其残指长度难与拇指对指者。（4）双手全缺失者。足趾移植再造手指前，还应考虑以下问题：（1）病人的要求。病人若愿意接受该手术，其在术中、术后容易配合治疗。（2）年龄问题。儿童对长时间手术耐受性较差，高龄患者常有动脉硬化，所以应慎重考虑。（3）全身状况。病人的重要器官功能正常，无严重慢性消耗性疾病。（4）供趾足部情况。足趾外形需正常，足背及踝部未遭受过严重外伤和感染，足背或踝部浅静脉正常，足背动脉搏动正常。（5）术区情况。手腕及前臂因严重创伤而留有明显瘢痕者，应考虑该区血管情况，桡、尺动脉是否都状态良好。

    游离第2足趾移植再造的拇、手指功能虽然较好，但解剖足趾和缝接血管神经的技术要求较高，其技术关键是：熟悉第2足趾的应用解剖。足背动脉是内侧三个足趾的主要供血动脉，它自足背延伸到第1、第2跖骨间隙的近端部分，有三个续支。其三个续支分别为足底深支、弓形动脉和第1跖背动脉。第1跖背动脉的解剖状况对足趾移植极为重要，其解剖变异多，对它有足够的认识才能保证手术能顺利进行。目前对第1跖背动脉的分类方法较多，如Gilbert分型（3种类型），徐思多分型（10种类型）等，各有优缺点。我们认为陈中伟教授的四型分法简单实用［2］：Ⅰ型（浅表型）此型第1跖背动脉走行于足背皮下，骨间肌表面，手术解剖较易。Ⅱ型（肌内型）此型第1跖骨背动脉走行于骨间肌内，在跖趾关节附近浅入皮下。此型手术操作亦方便。Ⅲ型（肌下型）此型第1跖骨背动脉位于骨间肌深面。手术解剖较难，手术中亦易损伤该动脉，术后血管危象发生率较高。Ⅳ型（纤细、缺如型）此型第1跖背动脉很细或缺如。此型不宜取第2趾移植。在某些特殊情况下，可能需要将足底切口向近侧延长，以显露并解剖出足底的某些结构。但要注意，这样做将使足底负重区产生过多的瘢痕，引起行走时疼痛。因此，若非必需，则应尽量少延长。移植成功的关键在于缝接的血管是否畅通，而新建拇、手指功能的好坏，取决于其他移植组织缝接的合适与否。

    游离第2足趾再造拇、手指时，一期缝接血管、神经和肌腱，经过一次手术即可完成，再造的拇、手指血供佳、感觉好、能屈伸，是当前再造拇手指许多方法中比较理想的方法。

【参考文献】
  1 程国良足部皮瓣在拇指及手指再造与修复中的应用中华显微外科杂志，2005，28：291-292

2 陈中伟创伤外科与显微外科上海：上海科学技术出版社，1995，733-734

(编辑：张 彦)

作者单位：457001 河南濮阳，濮阳市德康断肢再植医院