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【摘要】 小脑后下动脉(PICA)是椎基底动脉在颅内的重要分支，主要供应延髓背外侧、小脑半球后下部等重要结构，当其损伤或有血栓形成时，会产生一系列较严重的临床症状，因此在后颅窝手术时必须注意保护;此外，因其本身解剖走形上的特点，在颅内动脉造影时也有着重要的诊断意义。本文就PICA的解剖与相关临床意义综述如下。
【关键词】 小脑后下动脉;显微解剖;临床
小脑后下动脉(posterior Inferior cerebellar artery,PICA)主要是由椎动脉发出(据报道欧洲人PICA由椎动脉发出约占70%～90%[1]，日本人为79%，中国人与其结果相近为80%[2])，为椎动脉在颅内段的最大分支，左右各一。多数起至椎动脉的中1/3，约相当于延髓橄榄中或下1/3水平，距椎基汇合点约1.2～2cm(Lister报道距椎基汇合点为16～17mm[3]);其次为椎动脉下1/3和上1/3。同时，PICA起源的变异较多，较常见的有发自基底动脉(10%)、与同侧小脑前下动脉(AICA)共干(6%)、由AICA发出(约2%)[4]或由对侧PICA发出(6.8%)。另见国外报道，约5%～20%的PICA为硬膜外起源，即由椎动脉颅外段发出[5，6]，国内尚未见类似报道。此外，基底动脉起源的PICA须注意与高度发育的AICA相区别，一般分布至小脑下蚓的为AICA。因为当一侧PICA缺失时，其供血范围可以由同侧AICA代替，下蚓部可由对侧PICA供应[7]。
1 走形
PICA的行程较为迂曲，PICA在下橄榄体附近由椎动脉发出后，根据其行程与周围毗邻解剖的关系，目前大多数学者认为可分为五段[8]：(1)延髓前段从起点到橄榄最隆凸部的垂线即延髓前面和外侧面的分界线为止。如动脉起自延髓外侧面的椎动脉则无此段。(2)延髓侧段从橄榄最隆凸部至舌咽、迷走、副神经根起始处平面，此段走形不一，或上升，或下降。(3)扁桃体延髓段从副神经平面，沿扁桃体下行，终于扁桃体内面中高处，常形成一下袢。(4)帆扁桃体段此段较复杂，动脉在小脑延髓裂内沿扁桃体内侧面向第四脑室顶上升，继转而向下，到达小脑下面即下蚓、扁桃体和半球之间的出口处，此段形成凸向上方的弯曲一上襻。(5)皮层段从内为下蚓和扁桃体，外为半球之间的沟处开始，于此分叉为蚓支和半球支，在扁桃体上外缘向外辐射到下蚓部和半球。在小脑后下动脉的行程中又分出许多分支血管。Lewis等[9]根据是否存在脑干穿支动脉，将小脑后下动脉1、2段归为近侧段，此段多有脑干穿支动脉，第3段为过渡段，可能有穿支动脉，第4、5段为远侧段，该段没有穿支血管。这种分段方法更为实用，是术中判断牺牲小脑后下动脉是否会引起严重的功能障碍的关键。清楚地认识小脑后下动脉的解剖关系是了解该部位动脉瘤特点并设计手术入路的基础。
2 主要分布及其供应范围
PICA的分支及大致走形在前文已述及，以下简单介绍这些分支的供血范围。
2.1 内外侧支 为PICA的直接延续，其中内侧支主要分布于小脑下蚓部，供应蚓结节、蚓垂、蚓椎;外侧支主要供应小脑半球下部。
2.2 脉络膜支 供应四脑室脉络丛。
2.3 延髓支 主要供应背外侧，其上界大致相当于第四脑室髓纹水平，下界达菱形窝下角。其中主要的神经结构包括：(1)神经核团：疑核、迷走神经运动背核、孤束核、前庭外侧核及三叉神经脊束核;(2)神经纤维束：脊髓丘脑束、三叉神经脊髓束、孤束、脊髓小脑束、绳状体等;(3)网状结构及行与网状结构中的植物神经纤维。
3 PICA与IX、X、XI脑神经根的关系
PICA尾袢以前的部分，与舌咽、迷走及副神经根的关系十分密切，其相互间的解剖关系变化较多，PICA可位于IX、X、XI脑神经根的腹侧或背侧，也可穿行于神经根之间。根据穿过神经根的不同，又可分为穿副神经根丝者，穿副神经根与迷走神经根之间者。这一特点具有较重的临床意义，由于动脉紧贴神经根，或外侧袢和尾袢钩绕神经根，故动脉就有可能压迫和牵拉神经根，而引起相应的临床症状。因此在行神经根切断术和桥小脑角手术时，必须注意动脉和神经根的关系，以免误伤[7，10]。
4 主要变异
(1)PICA的起点变异较多，这在前文已有所叙述;(2) 一侧发出两支PICA;(3) 个别情况下基底动脉不是两侧椎动脉回合而成，而由一侧椎动脉向上延续为基底动脉，另一侧椎动脉转向外侧，成为PICA;(4)PICA缺失，Osborn报道[1]这一比例可达15%～25%。此时延髓背外侧血供由椎动脉直接提供;(5)一侧PICA细小，由同侧AICA或对侧PICA代偿。5 临床意义
PICA在临床上甚为重要。因其行程较为迂曲，血流速度较慢，故其在临床上为血栓形成或栓塞的好发部位。当PICA阻塞后，其小脑支和脉络膜支与周围血管有丰富吻合，故影响较小，而延髓支为功能性终动脉，因此影响较大，表现为其血供区域-延髓背外侧软化，临床上称为延髓背外侧综合征(Wallenberg氏综合征)。一般表现为眩晕、呕吐、眼球震颤、呃逆、躯体即头面部感觉异常、吞咽困难、声音嘶哑、共济失调以及Horner氏症，以上症状均为相应神经核团或纤维损伤所致，一般不出现意识障碍[11]。
除内科原因外，神经外科手术时，如不慎损伤或结扎该动脉也会引起延髓背外侧综合征。损伤原因主要有二：(1)肿瘤体积巨大，尤其是侵及桥小脑角的巨大四脑室肿瘤，因显露欠佳，强行暴露时损伤PICA;(2)病变血供丰富，并以PICA为主要供血动脉，术中出血致视野不清而损伤PICA。曾有PICA切断的研究报道，结果表明在PICA第一弯曲转折处至其入小脑处之间切断，较为安全可行。因此，手术中如有必要，可在小脑、延髓之间切断PICA[12，13]。
此外，近年来国内外对PICA动脉瘤的报道较多。临床上可因动脉瘤压迫牵拉、扭转相应部位的动脉血管及神经结构引起的相应症状，临床上须加以注意[14]。小脑后下动脉瘤常并发其他血管发育异常，包括动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等，临床表现以脑内出血及脑室内出血多见，诊断需依赖DSA，必要时辅以MRI，一旦确诊应尽快手术。对于手术方案设计有很大价值[15]。
【参考文献】
1 Lister Jr,Rhoton AL.Microsurgical anatomy of the posterior inferior cerebellar artery,Neurosurgery,1982,10:170-199.
2 曾司鲁.国人脑动脉系统的研究III，小脑动脉，解剖学报，1984，12：112-119.
3 江涛，于春江，张亚卓，等.脑干腹侧方解剖间隙观察与研究.中华神经外科杂志，1991，16,(1)：24-28.
4 Marikovic S,Kovacevic M.The anatomical basis for the cerebellar infarcts,SurgNeurol,1995,44:450-461.
5 Fine AD,Cardoso A,Rhoton AL.Microsurgical anatomy of the extranial-extradural origin of the posterior inferior cerebellar artery,J-Neurisuerg,1999,91:645-652.
6 Salas E,Ziyal IM.Extradural origin of the posterior inferior cerebellar artery:An Anatnmic Study with Histological and Radiographic Correlation,Neurosurgery,1998,42(6):1326-1331.
7 张玉学，张为龙，李金库.小脑桥脑角的显微解剖学.白求恩医科大学学报，1983，9(3)：62-65.
8 Kleinpeter G.Why are aneurysms of the posterior inferior cerebellarartery 80 unique Cfinical experience and review of theliterature.Minim lnvasive Neuresurg，2004，47(2)：93-101.
9 LewisS B，Chang DJ，Peace DA，et al.Distal posteriorinferior cerebeliar artery aneurysms：clinical features andmanagement.J Neurosurg，2002，97：756-766.
10 惠国桢，夏春林.小脑动脉的临床解剖探讨.苏州医学院学报，2000，20，(1)：115-117.
11 Kang DW,Lee SH.Acute bilateral cerebellar infarcts in the territory of posterior inferior cerebellar artery,Neurology,2000,55(4):582-584.
12 李学记，葛来增.小脑后下动脉切断的实验研究.中华神经外科杂志，1999，15(2)：102-104.
13 徐涛，ViGouRoux PB.人脑Willlis动脉环后半环及其内穿支研究，中华神经外科杂志，1991，7(4)：259-261.
14 Pasco A,Thouvency F.Rupture aneurysm on a double origin of the posterior inferior cerebellar artery:a pathological entity in an anatomical variation.Report of two cases and review of the literature.J-Neurosury,2002,96(1):127-131.
15 刘维生,王硕.小脑后下动脉瘤的显微外科治疗.首都医科大学学报，2008，29(3)：387-390.
作者单位：200235 上海，上海市第八人民医院神经外科